颅脑损伤远隔血肿部位迟发性脑梗死预后影响因素分析☆

王帆 黄清 陈祥荣 杨振铭 蔡志谋 胡伟鹏

颅脑损伤后脑梗死（posttraumatic cerebral infarction,PTCI）是颅脑损伤中常见且预后较差的一种并发症，可导致诸如偏瘫、失语、意识障碍等不良预后[1]。远隔血肿部位迟发性脑梗死属于创伤后脑梗死中的一种，因其出现较晚，往往发现时已出现不可逆的颅脑损伤[2],即使配合目前的药物或手术治疗，也可导致较高的致残率和致死率[3]。因此，探究颅脑损伤远隔血肿迟发性脑梗死的相关危险因素，尽早发现并结合有效的治疗，可改善患者预后。本研究回顾性收集我科颅脑损伤远隔血肿部位迟发性脑梗死患者的临床资料，分析患者入院弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）评分、Wells评分及其凝血功能等临床资料，进一步探索颅脑损伤远隔血肿部位迟发性脑梗死的危险因素，并为临床提供积极的防治依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 病例纳入标准：①明确颅脑损伤病史；②入院明确颅内血肿；③入院头颅CT未发现远隔血肿部位脑梗死；④入院后2～48 h内CT示远隔血肿部位迟发性脑梗死；⑤年龄30～75岁。颅脑损伤远隔血肿部位迟发性脑梗死的影像学特征见图1。排除标准：①相邻血肿部位脑梗死；②入院前存在先天性凝血功能障碍；③目前进行抗凝治疗；④入院时存在重度肝功能不全。按照纳入排除标准，收集2016年5月至2021年5月福建医科大学附属第二医院神经外科颅脑损伤远隔血肿部位迟发性脑梗死患者资料。

图1 颅脑损伤远隔血肿部位迟发性脑梗死的影像学特征 A1、B1为入院未发现脑梗死；A2、B2为入院后2 h复查出现远隔血肿脑梗死。

1.2 资料收集 收集患者基本资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、既往病史（房颤、高血压病、糖尿病、心力衰竭、高脂血症、脑血管病史、卒中或短暂脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），入院时纤维蛋白原、国际标准化比值（international standard ratio，INR）血小板计数、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、D二聚体等检查结果，结合临床资料，计算DIC评分[4]、Wells评分[5]。

1.3 随访与结局评价 伤后3个月随访患者的神经功能结局情况，随访方式包括电话和门诊随访。神经功能评级采用mRS分级。神经功能结局分为结局良好组（mRS评分Ⅰ～Ⅱ级）和结局不良组（mRS评分Ⅲ～V级）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0进行分析。分类资料采用例数描述，运用χ2检验比较组间差异。预后影响因素分析采用多因素logistic回归分析，检验标准α=0.05。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），计算曲线下面积（area under the curve,AUC）、敏感度和特异性。检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料 共纳入77例患者，40例预后良好，37例预后不良。两组性别、年龄、吸烟史、饮酒史、纤维蛋白原、INR、房颤、高血压病、心力衰竭、高脂血症、脑血管病史、卒中或TIA病史无统计学差异（P＞0.05）。与预后良好组相比，预后不良组糖尿病、血小板减少、PT延长、APTT延长、D二聚体升高、DIC评分高、Wells评分高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 颅脑损伤远隔血肿部位迟发性脑梗死患者临床特征及相关因素

2.2 颅脑损伤远隔血肿部位迟发性脑梗死logistic回归分析 将组间差异有统计学意义的变量代入logistic回归模型进一步分析，结果显示DIC评分、Wells评分是发生远隔血肿迟发性脑梗死预后的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 相关指标影响患者MRS预后分析

2.3 相关指标ROC曲线分析 根据logistic回归分析结果，将DIC评分、Wells评分体等进行联合指标ROC分析，结果显示，相对于独立指标分析，两者联合分析AUC面积最大，且更具敏感性，特异性也高。见表3。

表3 ROC曲线分析相关指标的AUC值、敏感性和特异性

3 讨论

颅脑损伤后远隔血肿部位迟发性脑梗死是颅脑损伤后较为少见的一种并发症，导致其发生的公认机制包括[3,6,7]：①外伤后导致患者颅内形成压力差，导致远隔部位形成较高的压力，继而压迫相应供血动脉或回流静脉，导致血管源性脑梗死；②颅脑损伤激活患者出凝血系统，导致内外凝血机制紊乱，加速血栓形成，引起血源性脑梗死；③颅脑损伤后引起血管内血栓脱落，导致末端血管梗塞，引起血栓性脑梗死；④颅脑损伤后刺激发生细胞因子风暴，分泌大量细胞因子，继而引起血液粘稠度改变或刺激血管痉挛等，引起细胞性脑梗死。远隔血肿部位迟发性脑梗死可由上述机制中的一个或多个链式反应产生，因此，如何有效地预测发生远隔血肿迟发性脑梗死是关键。

图2 相关因素预测患者mRS的ROC曲线分析

急性颅脑损伤打破患者凝血系统稳定的动态平衡。血管内凝血功能紊乱，是颅脑损伤后远隔血肿部位迟发性脑梗死最为常见的原因[5,8]。本研究通过分析患者基本资料和入院检验等发现：血小板较少、PT延长、APTT延长、D二聚体升高与患者发生远隔血肿迟发性脑梗死密切相关，且影响患者预后（P＜0.05），表明患者多项凝血功能参与脑梗死的形成过程，是预测患者出现远隔血肿迟发性脑梗死的重要指标。研究表明[9]：当患者颅脑损伤后大量细胞因子分泌导致血管痉挛和血液粘稠度升高，同时可激活外源性凝血机制，促进PT的延长。APTT的延长与患者颅脑损伤后启动内源性凝血机制密切相关，当血管内皮损伤后，释放凝血因子III加重血液高凝状态[10]；当内外凝血启动后必然导致患者血小板的减少和D二聚体升高，多种因素共同促进患者颅脑损伤后远隔血肿迟发性脑梗死的形成[11-12]。但单纯的凝血机制紊乱只是颅脑损伤后远隔血肿迟发性脑梗死的部分原因，因此，结合DIC评分可进一步补充其原因。

DIC评分是根据2017年我国优化的CDICS系统评分系统，此系统相比于其他系统，其敏感性和特异性均表现尚可[4]。虽然纤维蛋白原、血小板计数、PT、D二聚体都是DIC评分的内容之一，本课题又纳入独立分析，一方面为了纠正独立因素和联合因素分析带来的数据偏倚，另一方面，独立分析也可以为联合分析做基础，这与BUCHTELE的研究基本类似[8]。更有研究表明DIC评分相对于单一凝血指标，具有更全面、客观和科学的意义[13]。本研究通过logistic回归分析以及联合指标ROC曲线分析均证实DIC评分作为预测患者发生远隔血肿迟发性脑梗死，具有良好的价值性。颅脑损伤后虽然其他凝血指标也能预测患者预后，但DIC评分更为准确和可靠。研究表明[14]，DIC评分可作为颅脑损伤预后的一项重要指标。DIC的发生是其他严重疾病的一种表现，其本质意义是患者凝血功能障碍的一种特殊形式[15]；DIC引起微循环障碍，加重脑组织缺血、缺氧，继而引起颅脑血栓后脑梗死的发生[16]。因此，在临床过程中及时发现患者凝血指标紊乱，及时地完善DIC评分，对判断颅脑损伤后远隔血肿迟发性脑梗死患者的预后起着很大作用。

Wells评分是目前最简洁且有效地预测患者深静脉血栓的量表，是将临床症状、临床体征和危险因素相结合，通过量化评分而来[17]。因其具有操作简单、可量化、可信度高等被临床广泛应用。本研究比较分析、logistic回归分析以及联合指标ROC曲线分析结果均提示Wells评分具有较好的预测价值。脑梗死的发生也有一部分原因是颅内静脉梗塞后导致的血管源性脑梗死，而远隔血肿因静脉血栓导致的可能性更大[18]；因此，本研究首次将Wells评分引入，其目的在于更准确地预测颅内损伤后远隔血肿迟发性脑梗死的预后。本研究中联合指标ROC曲线分析，发现联合Wells评分、DIC评分，AUC面积大，且具有更好的特异性和敏感性；Wells评分可综合评估患者的症状、体征、病史等临床特征，对于以实验为依据的DIC评分具有一定的补充作用[19]。因此，本研究提示Wells评分可作为颅脑损伤后远隔血肿迟发性脑梗死的预测指标之一。

本研究具有许多局限性：首先，本研究只是在入院时完成DIC评分、Wells评分和凝血检验等，无法说明颅脑损伤后远隔血肿迟发性脑梗死整个过程的变化规律；其次，本研究为单中心临床回顾性研究，样本量相对较少，后期还需进一步开展多中心大样本深入研究。

总之，Wells评分、DIC评分联合入院凝血功能对颅脑损伤远隔血肿部位迟发性脑梗死的早发现、早干预等有诊疗价值，可能会减少严重并发症的发生。