血液灌流联合血液透析对终末期肾病患者GLU、SCr、Ca水平的影响

李 杰，马方兰

西昌市人民医院肾内科，四川凉山 615000

终末期肾脏病(ESRD)指各种慢性肾脏疾病的终末阶段，一般认为当肾小球滤过率降至5 mL/(min·1.73 m2)以下时就进入了ESRD阶段,ESRD早期无明显不适，但随着肾功能的进行性下降，导致体内积蓄大量毒素，可引起各种尿毒症症状[1-2]。血液净化技术是ESRD患者的主要治疗方式，近年来随着该技术的不断发展与进步，各种血液净化模式在临床实践中得到广泛应用，包括血液透析、血浆置换、血液滤过、血液灌流、免疫吸附等[3]。不同血液净化方式各有优势，血液透析治疗ESRD疗效显著，有助于缓解其临床症状，提高近期存活率；血流灌流是一种体外吸附疗法，能有效清除大分子物质，对患者内环境影响较小[4]。本研究将血液透析和血液灌流联合用于ESRD的治疗,旨在探究该治疗方案对患者肾功能、糖脂代谢、钙磷代谢水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 经本院医学伦理委员会审批，选取2017年6月至2018年9月本院收治并确诊的ESRD患者126例为研究对象，用随机数字表法将其分为联合组和透析组(各63例)。纳入标准：(1)符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[5]中对ESRD的临床诊断标准；(2)年龄20～80岁；(3)肾小球滤过率<5 mL/(min·1.73 m2)；(4)自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)预期寿命<1年；(2)急性感染、恶性肿瘤、心力衰竭及危重症患者；(3)对本治疗方案不耐受；(4)合并严重心、肝、肺功能障碍。联合组男34例、女29例；年龄20～78岁，平均(58.12±3.17)岁；原发病因：糖尿病肾病12例、高血压肾硬化10例、慢性肾小球肾炎30例、多囊肾5例、原因不明6例。透析组男30例、女33例；年龄20～79岁，平均(58.49±3.25)岁；原发病因：糖尿病肾病10例、高血压肾硬化9例、慢性肾小球肾炎35例、多囊肾4例、原因不明5例。两组患者年龄、性别、病理类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方案 透析组患者接受血液透析治疗，选用费森尤斯公司4008s型透析机，血流速度200～250 mL/min，透析液流速500 mL/min，透析频率为2次/周，每次4 h。联合组采取血液透析联合血液灌流治疗方案：先行血液灌流，1次/周，每次2 h，灌流治疗结束后取下灌流器，继续接受血液透析治疗，方法同透析组。血液灌流器选用珠海健帆公司HA130树脂灌流器，首先将血液灌流器与血液透析机串联起来，用生理盐水全面冲洗管路，开始治疗时需用普通抗凝素追加抗凝0.5 h，随后于150 mL/min流速下进行血液灌流治疗。

1.2.2评价指标 (1)糖脂代谢指标：空腹血糖(GLU)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、髙密度脂蛋白(DHL)、低密度脂蛋白(LDL)，GLU 3.9～6.1 mmol/L、HDL 1.16～1.55 mmol/L、LDL 2.7～3.1 mmol/L、TC 3.0～5.2 mmol/L、TG≤1.7 mmol/L为正常范围。(2)肾功能指标：血清肌酐(SCr)、血清尿素氮(BUN)、残余肾功能(RRF)，BUN 2.5～5.16 mmol/L(7～15 mg/dL)、SCr 30～110 μmol/L为正常范围。(3)钙磷代谢水平：血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)。治疗结束后比较两组心功能不全、脑梗死、出血事件、皮肤瘙痒等不良反应发生率。

1.2.3标本采集和实验室检测 治疗前及治疗后采集两组患者外周静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min后，分离血清，于-20 ℃冰箱保存备用。采用贝克曼库尔特公司CX7型全自动生化分析仪检测Ca、P、SCr、BUN；采用贝克曼库尔特公司AU5800型全自动生化分析仪检测PTH；采用罗氏公司Cobas e 411型电化学发光全自动免疫分析系统检测HDL、LDL、TG、TC、GLU。

2 结 果

2.1两组间糖脂代谢指标的比较 治疗前，两组HDL、LDL、TG、TC、GLU水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后HDL水平：两组均较治疗前升高，联合组高于透析组(P<0.05)；治疗后LDL、TC水平：联合组较治疗前下降(P<0.05)，透析组与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后TG、GLU水平：联合组较治疗前下降，透析组较治疗前升高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组间糖脂代谢指标的比较

2.2两组间肾功能指标的比较 治疗前，两组间BUN、SCr、RRF比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组BUN、SCr水平与治疗前比较明显下降，且联合组低于透析组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组RRF较治疗前提高，且联合组显著大于透析组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组间肾功能指标的比较

2.3比较两组钙磷代谢水平 治疗前，两组Ca、P、PTH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组P、PTH水平较治疗前下降，联合组低于透析组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组治疗前后Ca水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4比较两组不良反应发生情况 联合组出血事件及皮肤瘙痒各1例，总不良反应发生率明显低于透析组(χ2=0.488，P<0.05)，见表4。

表3 两组钙磷代谢水平的比较

表4 两组不良反应发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

ESRD患者大部分肾实质已被破坏，因此其体内积蓄有多种难以清除的毒性代谢产物终产物，这是导致ESRD患者最终出现代谢紊乱及尿毒症症状的主要原因[6]。血液透析作为传统血液净化方法之一，已普遍应用于ESRD临床治疗中，有助于改善患者生活质量，提高生存率。血液透析在治疗过程中需建立体外循环，这对机体内环境及残余的肾功能损伤较大，随着透析时间的延长，会增加心血管疾病、矿物质代谢异常、难治性高血压等远期并发症的发生风险，使患者生活质量及生命安全受到严重影响；另外，由于血液透析主要采用的是弥散原理，对水溶性小分子清除率较高，而对脂溶性毒素、蛋白结合毒素及大分子毒素不易清除[7-8]。血液灌流主要应用吸附原理，将患者血液引到体外循环系统，用灌流器中装填的吸附剂吸附血液中的代谢产物或毒素，进而达到血液净化目的，该血液净化法对血液透析无法清除的大分子物质、脂溶性物质有很好地清除效果[9-10]。本研究将血液透析和血液灌流联合应用，利用两种血液净化模式互补的方式治疗ESRD,能够有效发挥两种治疗方法的优势，清除致病因子、代谢产物和毒素，改善水电解质紊乱，促进酸碱平衡及内环境稳定，进而提高ESRD临床疗效，并有效预防远期并发症的发生，改善患者生活质量。

ESRD患者普遍存在糖脂代谢紊乱，是导致心血管事件发生的重要因素。慢性肾病患者多合并高脂血症，黏附于肾小球内皮下间隙的脂质物质促使单核细胞释放细胞因子，刺激肾小球系膜细胞增生，使残余肾小球的功能进一步受损，进而加速慢性肾病进程[11]。本研究发现，治疗后两组HDL水平有所升高，联合组LDL、TC水平较治疗前下降，透析组无变化，联合组TG、GLU水平较治疗前显著下降，透析组显著升高，说明联合治疗法有助于纠正糖脂代谢紊乱，而透析治疗对脂代谢紊乱改善作用不明显，这主要与两种治疗方法协同作用有关。矿物质代谢紊乱是ESRD患者常见并发症之一，容易导致软组织、心脏瓣膜钙化，增加心血管疾病、骨骼畸形等发生风险[12]。人体钙磷代谢平衡主要通过PTH维持，PTH的主要功能是调节脊椎动物体内钙磷代谢,促使Ca水平升高,P水平下降[13]。本研究发现，两组P、PTH水平显著下降，但联合组下降更为明显，两组Ca水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示血液灌流联合血液透析能促进P的排出，改善对甲状腺的刺激作用，使机体钙磷代谢保持平衡，分析原因，可能与血液灌流技术吸附速率快、吸收容量大、机械强度高及特异性吸附作用有关[14]。SCr是ESRF患者体内主要的小分子毒素，也是评价肾功能参考指标；BUN是肾功能主要指标之一，该指标变化对非蛋白氮数值的影响较大，健康成年人空腹BUN为3.2～7.1 mmol/L；RRF由残余肾肌酐及尿素清除率决定[15]。本研究发现，治疗后两组BUN、SCr水平与治疗前比较明显下降，两组RRF较治疗前提高，且联合组显著大于透析组，说明血液透析联合血液灌流能有效降低BUN、SCr水平，提高对残余BUN、SCr的清除能力，进而改善患者肾功能。本研究中联合组仅出现1例心血管事件及1例皮肤瘙痒，不良反应发生率明显低于透析组，说明联合治疗法有助于减少治疗过程中不良反应发生。

综上所述，血液灌流联合血液透析治疗ESRD，能有效调节患者糖脂代谢及钙磷代谢水平，增强残余的肾功能，进而促进肾功能恢复，同时有助于减少不良事件发生，安全性好，值得临床推广应用。