重度子痫前期患者外周血胎儿有核红细胞与胎盘病理改变及患者妊娠结局的关系*

白月婷，陈立东，梁慧丽，王 硕,刘亚杰，崔 佳

1.北京市海淀区妇幼保健院，北京 100080；2.河北省人民医院，河北石家庄 050050

妊娠期高血压疾病(HDP)是妊娠期的特有疾病之一，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠期合并原发性高血压[1]。其中重度子痫前期是导致临床早产及新生儿死亡的主要原因，研究显示，子痫前期的发生与胎儿细胞、滋养层细胞、炎性合体滋养层细胞穿透胎盘、向母体输送与释放增加有关[2-3]。近年来，无创性产前诊断的胎儿有核红细胞(FNRBC)的穿透成为学者关注的焦点[4]。研究报道显示，子痫前期孕妇外周血中FNRBC数量明显增加，可能是子痫前期发生发展的机制之一[5]。本研究从病理角度进行分析，探讨重度子痫前期患者外周血FNRBC与胎盘病理改变及患者妊娠结局的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年5月在北京市海淀区妇幼保健院住院分娩的重度子痫前期患者72例作为子痫前期组，其中早发型重度子痫前期患者34例、晚发型重度子痫前期患者38例。再选取同期在北京市海淀区妇幼保健院分娩的健康产妇60例作为对照组。纳入标准：(1)子痫前期组患者参照《妇产科学》(第7版)中重度子痫前期相关诊断标准[6]；(2)均为汉族；(3)对照组无胎儿生长受限；(4)均自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并糖尿病史、原发性高血压、感染性疾病，临产；(2)合并其他产科并发症及内科并发症；(3)合并严重心、肝、肾功能障碍；(4)药物滥用或合并精神疾病病史。该项研究获得北京市海淀区妇幼保健院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1临床资料收集 记录并比较两组临床资料，包括年龄、分娩孕周、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、新生儿体质量及胎盘重量。

1.2.2胎盘病理检查 胎盘娩出后1 h内将完整胎盘送病理科由高年资病理专家挑选肉眼可见且有明显病变的部位取材、固定，并进行病理检查。标本使用10%甲醛溶液固定后石蜡包埋，连续5 μm切片，并进行HE染色，普通光学镜下观察胎盘组织病理变化情况。

1.2.3FNRBC检测 采用密度梯度离心富集FNRBC，两组产妇分娩前外周血取6 mL，将2 mL分离液ISO 1107及2 mL分离液ISO 1077帖壁加入到离心管中充分混合，将磷酸盐缓冲液(PBS)加入到外周血中进行稀释，并将稀释好的外周血6 mL加入到离心管中，室温下进行离心处理，转速设置为1 500 r/min，离心时间为30 min，将细胞悬浮于各分层页面呈白膜状，对下层界面细胞进行收集，然后进行再次离心处理，转速设置为1 500 r/min，离心时间为10 min，弃上清液后进行细胞重悬，并将其置于流式细胞仪上进行细胞类型鉴定，将制成的细胞悬液中加入藻红蛋白-糖蛋白A单克隆抗体，比例为1∶500，将其作为阳性对照组，同时取少量细胞悬液加入PE-Isotopic抗体，比例同样为1∶500，将其作为阴性对照组，采用流式细胞仪检测富集前后母血中单个核细胞靶细胞群糖蛋白A阳性细胞水平[7]。本研究将对照组平均FNRBC值作为划分标准，高于该数值者为FNRBC阳性，低于或等于该数值者为FNRBC阴性。

2 结 果

2.1两组产妇临床资料比较 两组产妇年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)；而子痫前期组产妇分娩孕周、新生儿出生体质量、胎盘重量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；子痫前期组产妇SBP、DBP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇临床资料比较

2.2胎盘病理改变 重度子痫前期患者胎盘病理学表现包括肉眼观察：胎盘较一般健康妊娠者小，且重量较轻，胎盘母体面胎盘小叶大小不等，胎儿面常有胎粪污染；显示多灶的梗死性病变，包括急性梗死及慢性梗死，并可见血肿形成。镜下观察：胎盘绒毛灶性变性坏死，绒毛周围出现纤维性沉积，滋养细胞变性，合体细胞结节、出芽有明显增多，绒毛血管基底明显增厚，且部分血管内可见有血栓形成；绒毛纤维素样坏死及绒毛内小动脉闭塞性内膜炎；脱膜动脉壁粥样硬化，管壁内膜和中膜纤维结缔组织增生。病理诊断为胎盘急性和慢性梗死。典型病例病理检查结果见图1、2。典型病例分析，患者1年龄28岁，最终确诊为重度子线前期，病理检查显示：脐带偏心性附着；胎膜蜕膜层个别血管缺乏生理性转变；胎盘绒毛发育不良，部分发育过度成熟伴合体结节增多，部分绒毛间质血管扩张淤血伴灶状钙化，底板可见少量纤维素沉积。患者2年龄32岁，最终诊断为重度子痫前期，病理检查显示：(1)脐带偏心性附着，切面可见3根血管；(2)胎膜未见明显异常；(3)胎盘绒毛膜膜板下可见较多纤维素样物沉积；胎盘绒毛发育欠佳，以终末绒毛为主，部分绒毛纤细，直径小，合体细胞结节增多。

图1 典型病例病理检查结果(患者1，×200)

2.3子痫前期组与对照组胎盘梗死灶范围占比比较 子痫前期组患者胎盘梗死灶范围占比与对照组比较，差异有统计学意义(Z=-8.840,P<0.05)；早发型重度子痫前期患者胎盘梗死灶范围占比与晚发型重度子痫前期患者比较，差异有统计学意义(Z=-4.877，P<0.05)。见表2。

图2 典型病例病理检查结果(患者2，×400)

表2 子痫前期组与对照组胎盘梗死灶范围占比比较 [n(%)]

2.4两组外周血FNRBC水平比较 子痫前期组外周血FNRBC水平[(17.39±5.22)个/6 mL]显著高于对照组[(7.20±2.16)个/6 mL],差异有统计学意义(P<0.05)；早发型重度子痫前期患者FNRBC水平[(19.54±3.22)个/6 mL]显著高于晚发型重度子痫前期患者[(11.31±1.12)个/6 mL]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5重度子痫前期患者胎盘梗死灶范围与FNRBC的关系 胎盘梗死灶<10%、胎盘梗死灶10%～30%、胎盘梗死灶>30%的重症子痫前期患者FNRBC水平依次为(12.47±3.02)个/6 mL、(15.69±3.47)个/6 mL、(21.37±4.58) 个/6 mL,不同胎盘梗死灶范围重症子痫前期患者FNRBC水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，随胎盘梗死灶范围增大FNRBC水平显著升高(P<0.05)。

2.6重度子痫前期患者胎盘梗死灶范围与妊娠结局的关系 不同胎盘梗死灶范围重症子痫前期患者不良妊娠结局发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，随着胎盘梗死灶范围的加大患者不良妊娠结局发生率明显升高(P<0.05)，见表3。

2.7不同FNRBC水平产妇的不良妊娠结局发生率比较 将高于对照组平均FNRBC值作为阳性，低于或等于对照组FNRBC值作为阴性，分析不良妊娠结局显示，FNRBC阳性患者不良妊娠结局发生率明显高于FNRBC阴性患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 重度子痫前期患者胎盘梗死灶范围与不良妊娠结局的关系

表4 不同FNRBC水平产妇妊娠结局发生率比较

3 讨 论

随着健康妊娠孕妇孕周的增加，胎盘可出现一系列变化，一般来说，足月时11%～30%绒毛出现合体细胞结节增多，血管合体膜变薄，妊娠晚期主要常见合体细胞为绒毛主要结构及功能细胞[8]。此外，螺旋动脉及微小胎盘梗死灶等结构变化均为妊娠期适应性改变，此类改变的出现有助于母体与胎儿间的气体交换，通过胎儿-胎盘及母体-胎盘血循环从而满足胎儿生长发育所需要的营养[9]。观察显示，重度子痫前期患者胎盘出现一系列的病理变化，包括胎盘母体面胎盘小叶大小不等、切面胎盘组织灶性出血及多灶梗死性改变，同时可见血肿形成。病理切片观察显示，重度子痫前期患者胎盘绒毛及胎膜细胞浸润、合体细胞结节数明显增多，同时绒毛出现明显的纤维素样坏死、充血，且脐动脉周围充血或出血改变等异常损伤性及代偿性病理改变，导致母体与胎儿之间的物质交换障碍，从而影响胎儿的生长发育。本研究结果显示，子痫前期组患者胎盘梗死灶范围占比与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与其他学者相关报道结果相似[10]，重度子痫前期患者胎盘出现明显变化，从而影响胎儿血供。

有研究证实，孕妇外周血中存在多种不同类型的胎儿细胞，其中FNRBC形态学特征明显，具有特异性的细胞分选标志，且在胎儿期数量丰富，携带胎儿全套遗传学信息，成为最理想的靶细胞类型之一[11-13]。有学者研究显示[14]，对于子痫前期孕妇，早期外周血FNRBC水平明显升高，表明胎儿细胞在孕早期已经进入母体外周血中。本研究结果显示，子痫前期组外周血FNRBC水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与相关研究报道结果相似[15-16]，重度子痫前期可能存在着某种胎-母细胞传输紊乱机制，从而导致胎儿细胞大量漏入母体，并进一步加重胎盘植入缺陷。

本研究结果显示，不同胎盘梗死灶范围重症子痫前期患者FNRBC水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，随胎盘梗死灶范围增大FNRBC水平显著升高(P<0.05)。提示随着胎盘梗死病灶的增加，外周血FNRBC水平也显著增加，外周血FNRBC与胎盘的病理改变密切相关。重度子痫前期作为妊娠期特有并发症之一，妊娠本身就是一个从免疫排斥到免疫耐受，最终达到平衡及稳定的免疫应答过程，FNRBC作为生物异物可进入母体并对其产生潜在影响，从而出现免疫病理反应，在造成自身损伤的同时可造成胎盘和肾脏等脏器的免疫病理损伤，导致胎盘出现严重的病理学改变，梗死灶范围明显增加，从而影响胎儿的营养供应[17-18]。此外，分析胎盘梗死灶范围与重度子痫前期患者不良妊娠结局之间的关系，结果显示，不同胎盘梗死灶范围重症子痫前期患者不良妊娠结局发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，随着胎盘梗死灶范围的加大患者不良妊娠结局发生率明显升高(P<0.05)。提示随着胎盘梗死灶面积的增大，不良妊娠结局发生危险明显增加，由于胎盘大面积梗死，导致胎儿缺血缺氧，从而影响胎儿生长发育，与其他学者报道结果相似[19-21]。本研究结果显示，FNRBC阳性患者不良妊娠发生率明显高于FNRBC阴性患者，差异有统计学意义(P<0.05)。提示FNRBC水平与其妊娠结局存在明显相关性。因此笔者认为，早期的FNRBC检测，可作为预测胎盘病理变化的潜在指标，但是关于FNRBC检测临界水平，还需要进一步大样本的研究分析，以更好地预测患者胎盘变化及妊娠结局，从而为临床治疗方案的拟订提供依据。

重度子痫前期患者出现胎盘病理性改变及大面积梗死，且以早发型重度子痫前期患者改变更为明显，患者胎盘梗死灶范围与外周血FNRBC水平及患者妊娠结局密切相关，提示外周血FNRBC可能作为患者胎盘病理变化及妊娠结局的潜在预测指标。