ICU患者红细胞输注后血清血红素水平对其预后的预测价值分析*

方 华，曾飞艳，李晗郡，张 鹏

绵阳市第三人民医院/四川省精神卫生中心输血科，四川绵阳 621000

随着我国社会的老龄化，重症住院患者的数量呈明显增加趋势。由于创伤、手术及疾病消耗等因素，很多重症患者需要进行红细胞(RBC)输注治疗。国外研究显示，30%～50%的重症监护室(ICU)患者进行过输血治疗，其中，绝大多数为RBC输注治疗[1]。然而，大量流行病学研究显示，ICU患者的RBC输注与院内感染、全身炎性反应及器官功能障碍显著相关，会严重影响患者的预后[2]。分析ICU患者RBC输注后预后情况的影响因素，有助于早期预测患者RBC输注效果，改善患者的预后。RBC输注相关的溶血及其释放的游离血红蛋白和血红素(又称亚铁原卟啉)被认为参与了输血后内皮功能障碍、凝血、血管损伤和多器官功能障碍[3]。目前国内尚无针对输血后血红素水平与ICU患者输血治疗预后的关系研究，故本研究旨在对行RBC输注治疗的ICU患者预后进行分析，以便及早进行干预，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2017年6月至2019年12月绵阳市第三人民医院ICU收治且需输血治疗的138患者例作为研究对象。其中，男性73例、女性65例，年龄35～86岁，平均(53.77±8.91)岁。纳入标准：(1)符合《临床输血技术规范》[4]RBC输注治疗指征的患者；(2)病史资料完整的患者。排除标准：(1)合并输血前高热患者；(2)合并阵发性睡眠血红蛋白尿或其他血液系统疾病患者；(3)免疫相关疾病及恶性肿瘤晚期患者；(4)既往多次输血史患者。根据患者入院30 d的预后结果分为死亡组和生存组。

1.2方法 所有患者入院后给予心电、血压及血氧饱和度监测，积极对症处理，并抽取静脉血以检测血常规、血生化等其他血液学指标。所有患者经盐水介质及凝聚胺法交叉配血相合的ABO、Rh(D)同型输血，输注RBC制剂，并在输血后24 h内复查相关指标。

1.3观察指标 主要分析患者的血常规、血生化及凝血功能指标。血常规采用血细胞分析仪分析患者体内的RBC、白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)和血小板(PLT)；凝血功能采用全自动血凝仪对患者体内的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)和D-二聚体水平进行检测；血生化相关指标包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、清蛋白(ALB)、总胆红素(TB)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FBG)、C反应蛋白(CRP)，使用全自动生化分析仪及其配套试剂进行检测。血清血红素采用血红素检测试剂盒(sigma-aldrich公司，MAK036)以全自动酶标仪进行定量分析。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分，由急性生理评分、年龄评分和慢性健康评分3个大项共12个小项的生理指标，理论最高值为71分，分值越高表示病情越严重。

2 结 果

2.1ICU中RBC输注患者的30 d预后 138例患者中共有35例患者在30 d内发生死亡(死亡组)，ICU输血患者30 d病死率为25.36%。存活103例(生存组)。

2.2两组患者一般资料比较 死亡组年龄高于生存组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3两组患者血液学指标比较 死亡组AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚体、血红素水平及APACHE-Ⅱ评分高于生存组，PLT水平低于生存组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.4影响ICU患者RBC输注后预后的多因素Logistic分析 将两组间存在统计学差异的年龄、PLT、AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚体、血红素和APACHE-Ⅱ应用多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，血红素和APACHE-Ⅱ评分是影响输血疗效的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者一般资料比较

续表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者血液学指标比较

表3 影响患者输血疗效的多因素Logistic分析

2.5不同指标预测患者预后的ROC曲线 ROC曲线显示，血红素的AUC为0.902(95%CI：0.840～0.946)，明显高于APACHE-Ⅱ评分[AUC为0.792(95%CI：0.715～0.856)],差异有统计学意义(P<0.05)，其中血红素最佳截断值为>60.67 μmol/L，此时灵敏度为91.43%，特异度为73.79%，见图1。

图1 不同指标预测患者预后的ROC曲线

3 讨 论

贫血是危重患者病情的一个标志，是由于失血、炎症性贫血、营养不良等病情因素及血液稀释和频繁采血等医源性因素共同作用的结果[5]。RBC输注是治疗ICU患者贫血的重要手段，能够快速提高Hb水平，改善贫血状态，但有研究指出，此类患者RBC输注治疗的预后仍不理想[6]。本研究对行RBC输注治疗的ICU患者预后进行分析，结果显示，在纳入研究的138例行RBC输注的ICU患者中，30 d病死率为25.36%，略低于国外研究中的33.73%[7]。

对生存组和死亡组患者输血后的临床及血液学指标进行对比分析，死亡组AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚体、血红素水平及APACHE-Ⅱ评分高于生存组，PLT水平低于生存组，差异有统计学意义(均P<0.05)。将两组间存在统计学差异的年龄、PLT、AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚体、血红素和APACHE-Ⅱ评分应用多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，血红素和APACHE-Ⅱ评分是影响输血疗效的独立危险因素。上述结果提示，RBC输注后ICU患者的APACHE-Ⅱ评分和血红素水平与其预后密切相关。

ICU患者行RBC输注治疗后，异体成分血的输注可能会使免疫系统被立即激活，并开始出现早期炎症免疫反应，导致系统性炎症反应综合征，从而发生溶血[8]。血红素是铁和四吡咯原卟啉Ⅸ的复合物，为Hb的假体，能够可逆地结合并转运血氧，游离的血红素具有促氧化、促炎和细胞毒性作用，其常见于溶血性疾病[9-11]。近年来研究发现，游离血红素水平及其代谢酶活性与各种急慢性炎性综合征的病情均存在密切的联系，通过多种途径发挥负面效应[12-13]。本研究采用ROC曲线分析APACHE-Ⅱ评分和血红素水平对RBC输注后的ICU患者预后的预测价值，结果显示，血清血红素水平的AUC较高且灵敏度和特异度均具有较高水平。血清血红素作为RBC输注后的ICU患者预后独立危险因素的可能机制：(1)无细胞的Hb，特别是血红素，可干扰氧化还原反应，降低体内一氧化氮的生物利用度[14]，从而导致输血后血管内皮功能障碍和血管损伤，诱发和加剧多器官功能障碍[15]；(2)高水平的血红素还可增强患者免疫活化状态，诱导多种先天性免疫反应，特别是对于巨噬细胞，可以通过多种特异性的信号途径，影响巨噬细胞功能状态[16]；(3)血红素还在机体缺血再灌注损伤机制中发挥了重要作用，尤其是高血红素及其引起的铁超载，也参与了输血后患者的氧化应激状态及肾损伤的发生发展过程[17-18]；(4)血红素还参与了机体感染的扩散过程，LIU等[19]在体外研究中发现，血红素参与了金黄色葡萄球菌菌落扩散的调控，提高金黄色葡萄球菌菌落的扩散能力。

综上所述，血清血红素水平是RBC输注后ICU患者预后独立危险因素，并对其预后具有较高的预测价值，值得临床推广应用。