原发性甲状旁腺功能亢进合并胫腓骨骨折1例

陈 健， 刘 康， 张锡平， 王 镖， 邱尔钺， 吴波文

(中南大学湘雅医学院附属株洲医院创伤骨科，湖南省株洲市 412007)

1 病例报告

患者，女，24岁，因“摔伤至左小腿疼痛伴活动受限2 h”于2020年2月24日入院。患者自诉在家于高处取物时不慎摔伤，伤后感觉左小腿近踝关节处剧烈疼痛，伴踝关节活动受限。既往低能量左肱骨骨折及高钙血症病史。体查：左小腿肿胀明显，近踝关节处向内成角畸形，皮肤淤紫，局部可触及骨折断端及骨擦感，踝关节活动受限，皮肤感觉无明显减退，足背动脉搏动尚可扪及。急诊X片示左胫腓骨下段粉碎性骨折，骨皮质变薄(图1A)。入院完善相关检查：Ca2+：2.89 mmol/L；P3-：0.7 mmol/L,甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH):646 pg/L；甲状腺彩超：甲状腺右侧后叶实质性结节，不排除甲状旁腺来源；双肾CT：双肾多发结石；ECT：右叶甲状腺下级放射性高摄取，2 h延迟显现未见明显减低，考虑甲状旁腺功能亢进。诊断考虑为：①左胫腓骨远端粉碎性骨折；②原发性甲状旁腺功能亢进；③继发性骨质疏松；④多发肾结石。本院普外科及代谢内分泌科会诊后建议患者本科室先行骨折内固定术，再转科处理原发病灶。完善术前检查无明显手术禁忌证，在全麻+神经阻滞麻醉下行左胫骨切开复位钛板螺钉内固定+左腓骨切开复位钛板螺钉内固定+植骨术，术后抗凝消炎镇痛、抗骨质疏松对症处理，病情稳定后普外科行甲状旁腺切除术(parathyroidectomy,PTX)，术后病检考虑甲状旁腺腺瘤(parathyroid adenoma，PTA)。术后复查：骨折端愈合良好(图1B-D)，血钙、PTH值恢复正常。

2 讨 论

2.1 流行病学及发病机制

原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism，PHPT)通常表现为血钙和血清PTH水平异常升高,最早于20世纪初在欧洲和美国被发现[1]。当时，PHPT的典型表现是严重高钙血症和一系列体质、肾脏、骨骼、胃肠道和神经心理症状的综合症状[2-3]。早期的临床描述常包括多尿和肾结石;囊状纤维性骨炎(临床表现为骨痛和骨折);厌食症、体质量减轻、便秘和胰腺炎;虚弱和“精神障碍”以及疲倦等临床症状[1]。

据统计，PHPT的发病率各时期波动较大，约为(4～820)例/100万[4-5]。20世纪70年代初，随着发病率的增加，许多人被偶然发现，甚至部分患者除了高钙血症外，没有任何典型的临床表现[2,6]。回顾过去的几十年里，由于对绝经后患有骨质疏松症的妇女进行有针对性的筛查，发病率又增加了一次[7-9]。PHPT患者发病最常见的时间是绝经后的第一个十年，事实上，其中大约有一半的PHPT患者为绝经后的女性，其男女比例为1∶3。尽管PHPT可发生于任何年龄，但发病率与年龄具有正相关性[4-5,10]。

图1 左胫腓骨骨折患者内固定术前后X片结果A为2020年第二次低能量胫腓骨骨折的正、侧位片；B为术后1月的正、侧位片，骨折线模糊；C为术后2月的正、侧位片，骨折线基本消失；D为术后6月的正、侧位片，骨折线消失，骨性愈合。

其发病机制主要是因甲状旁腺增生、腺瘤、癌等病变引起的体内PTH分泌异常增多，从而导致体内钙磷代谢及骨代谢过程异常，进而产生一系列全身临床症状综合征[2,10]。80%～85%PHPT患者是由PTA发展而来，15%～20%是由甲状旁腺增生发展而来，小于0.5%的患者是由甲状旁腺癌发展而来[2]。

2.2 诊断及鉴别诊断

PHPT是一种可表现为有症状或无症状的代谢内分泌疾病。有症状的病人可出现肾结石和骨质疏松性骨折，在发达国家，大约15%的PHPT患者有明显症状[11]。然而，在一部分尚未普及血清钙浓度检查的发展中国家，PHPT中有症状的患者比例更高。无症状患者，其疾病常常是偶然发现，往往有可测量的终末器官表现，如皮质骨密度降低、高钙尿、肾钙质沉着症和肌酐清除减少等。PHPT通常是一种进行性疾病，疾病进展的可能性与高钙血症的严重程度无明显相关性[11]。无症状性精神分裂症患者常伴有焦虑等症状。这些神经精神症状在PHPT患者中似乎比在普通人群中更常见[12]，但因果关系尚未完全确定。且轻度PHPT患者可能没有任何客观或主观的症状表现。

在PHPT患者中，血清钙水平的正常反馈丢失，从而抑制甲状旁腺素的合成和分泌，导致甲状旁腺素钙的关系向右偏移[13]。PHPT的诊断主要依靠持续性或复发性高钙血症并伴有甲状旁腺激素水平升高或不正常而得出的[14-15]。一个非抑制性的PTH分泌水平(>20 ng/L)的高钙血症是符合诊断的[2]。对于服用生物素补充剂的患者应谨慎注意，因为在一些化验中，甲状旁腺素水平可能被误判为低水平[16]，这些患者应停止服用生物素，几周后再进行甲状旁腺激素测量。噻嗪类利尿剂可提高血清钙含量，在确认诊断前3月停用该利尿剂，而停用噻嗪后，大多数仍有高钙血症，可以诊断为PHPT[2]。

PHPT必须与家族性低钙尿高钙血症(familial hypocalciuric hypercalcemia，FHH)区分;FHH是由于钙离子敏感受体(CASR)基因的常染色体显性突变，导致血清钙浓度异常升高[17]。FHH患者24 h尿钙排泄量极低(<100 mg)，钙清除率/肌酐清除率(CCCR)<0.01，如果诊断不明确，可以进行FHH基因检测[18]。正常血钙型原发性甲状旁腺功能亢进(normocalcemic primary hyperparathyroidism,NPHPT)的诊断依赖于甲状旁腺素水平的升高以及持续正常的白蛋白调节总钙和电离钙浓度[14]。当然，这种生化表现可能是由于继发性甲状旁腺功能亢进，与高钙型原发性甲状旁腺功能亢进(hypercalcemic primary hyperparathyroidism,HPHPT)(血钙有时正常)相反，NPHPT的血钙水平始终正常。排除维生素D缺乏、肾功能衰竭(肾小球滤过率估计小于60 mL/min)、特发性高钙尿、吸收不良和某些药物(噻嗪类药物、双磷酸盐类药物和肾上腺素)等继发性甲状旁腺功能亢进对确诊NPHPT是非常重要的，尤其是维生素D缺乏者[15]。关于维生素D缺乏，大多数专家认为无论其阈值是20或30 μg/L，25-羟维生素D的水平应该持续地超过30 μg/L[19]。因为就个体而言，当25-羟维生素D低于30 μg/L时，一些患者的PTH水平会出现升高[20]。

2.3 手术治疗

PHPT的最终治愈方法是手术切除功能亢进的甲状旁腺组织。成功的PTX可使所有生化指标正常化，最终提高骨密度，降低骨折风险和肾结石风险[3,5,21-22]。即使在NPHPT中，甲状旁腺切除术也能产生有益的效应[23-24]。第四届国际工作小组的指导方针建议对于符合以下条件之一的患者应采取手术治疗：①血钙水平超过10 mg/L(0.24 mmol/L)、高于正常范围上限；②年龄小于50岁的患者；③50岁及以上的男性和围绝经期妇女或绝经后女性，且其腰椎、全髋关节、股骨颈或桡骨远端1/3处的骨密度T值为-2.5或更低，或最近发生过脆性骨折的患者；④肾小球滤过率小于60 mL/min,肾结石、尿钙水平每天超过400 mg(每天10.0 mmol)(特别是高钙尿伴有尿液生化异常表明形成结石的风险增加)患者[25-27]。对于正常钙血症患者，如果他们有或发展到与PHPT高钙血症患者相似的靶器官受累(例如骨密度下降，同时T指数<-2.5、骨折、肾结石)的证据，建议手术治疗[5-6,25]。

本文报告的病例为1名24岁年轻女性无症状患者合并多次病理性骨折。该患者2018年因低能量损伤致肱骨骨折第一次入住本院，查血钙稍增高，当时未予以重视，并未完善甲状旁腺激素测定、甲状旁腺超声检查、ECT等相关检查以至漏诊。2020年再次因低能量损伤致胫腓骨骨折入住本科，检查发现高钙血症，PTH:646 pg/L；甲状腺彩超：甲状腺右侧后叶实质性结节，不排除甲状旁腺来源；双肾CT：双肾多发结石；ECT：右叶甲状腺下级放射性高摄取，2 h延迟显现未见明显减低，考虑甲状旁腺功能亢进。予以病变侧甲状旁腺切除及胫腓骨骨折开放复位内固定术，术后病检结果证实为甲状旁腺腺瘤，随访半年骨折端骨性愈合，血钙、血磷、PTH等指标恢复正常。

PHPT大部分为绝经后女性，且合并病理性骨折，发病率相对较低，在临床上极易漏诊[28]。漏诊后盲目骨科手术导致骨折延迟愈合甚至不愈合，同时也延误PHPT的诊治导致疾病进一步进展，甚至出现终末器官相关临床表现。本文报告的病例第一次因低能量肱骨骨折并高钙血症，便漏诊了原发性甲状旁腺功能亢进诊断。临床上对于年轻女性患者合并低能量损伤的患者应当予以重视，常规行PTH测定、甲状旁腺超声检查及ECT等相关检查，排除是否合并甲状旁腺亢进导致病理性骨折，以便为下一步的诊疗提供方向。