有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并呼吸衰竭失败的相关因素分析

魏娜，周斌，傅兴隆

西安市北方医院呼吸内科1、急诊科2，陕西 西安 710043

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特点的慢性肺部疾病[1]，是我国的高发性肺部疾病，老年人发病率可高达9%～10%[2]，主要表现为咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，不仅危害呼吸功能，而且还会影响循环功能，其急性加重期常伴有呼吸衰竭，可危及生命，致死致残率均较高，严重威胁人民的生命健康[3]。有创-无创序贯机械通气结合作为临床用于治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并呼吸衰竭的新型手段，虽兼具有创无创通气优势，但治疗失败的案例仍时有发生[4]。在上述研究背景下，本研究探讨了有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并呼吸衰竭失败的相关影响因素，旨为临床防治AECOPD合并呼吸衰竭提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年8月至2018年8月西安市北方医院收治的128例AECOPD合并呼吸衰竭患者的临床资料。纳入标准：均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《COPD 诊治指南(2013年修订版)》中AECOPD的诊断标准[5]；均符合呼吸衰竭的诊断标准[6]。排除标准：合并除AECOPD 外其他的呼吸系统疾病者；合并恶性肿瘤者；合并败血症、脓毒症等严重感染性疾病者；合并严重心肝肾功能不全者；临床病例资料不全者。参照相关疗效评价标准[7]，以撤机后6 h内不能恢复自主呼吸视为治疗无效，反之视为有效。按有创-无创序贯机械通气治疗的效果将其分为有效组93例和无效组35例。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者均给予有创-无创序贯机械通气和抗感染、祛痰止咳、平喘等常规治疗，先行气管插管和正压机械通气治疗，当相关指标达到下列标准时换为无创机械通气治疗：胸片提示斑片状影吸收，体温＜38℃，白细胞计数恢复正常，PaO2为70～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2为41～55 mmHg。

1.3 检测方法 于确诊第一天用全自动电子血压计(日本欧姆龙，J760)测量患者24 h 平均收缩压(24 h mean systolic pressure，24 h SBP)、24 h 平均舒张压(24 h mean diastolic pressure，24 h DBP)、心率(heart rate，HR)水平，用酶联免疫吸附实验试剂法检测患者外周血清C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，用急诊血气分析仪(美国GEM，3500)检测患者血浆二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、氧分压(oxygen partial pressure，PaO2)及血乳酸浓度，相关试剂盒均购自武汉华联科生物科技有限公司，操作流程均严格参照相关试剂和仪器说明书。参照相关文献标准[8]，对患者进行急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)，APACHEⅡ评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分，分值0～71分，评分越高表示病情越重。

1.4 观察指标 比较有效组与无效组患者的一般资料情况，包括年龄、性别、病程、HR、血压、低蛋白血症、PaO2、PaCO2、通气时间、APACHEⅡ评分并发症情况、CRP水平、血乳酸浓度。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0 软件进行数据统计分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数数组间比较采用χ2检验。采用Logistic多因素回归分析法分析有创-无创序贯机械通气治疗失败的独立影响因素。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者在性别、病程、HR、血压、低蛋白血症、PaO2、通气时间、并发症方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但在年龄、PaCO2、APACHEⅡ评分、CRP 水平、血乳酸浓度方面比较，无效组明显高于有效组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD 合并呼吸衰竭失败的相关影响因素 将有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD 合并呼吸衰竭是否失败作为因变量，将年龄、PaCO2、APACHEⅡ评分、CRP水平、血乳酸浓度作为自变量，并进行赋值，将其纳入Logistic 回归模型中，结果显示，PaCO2、APACHEⅡ评分、CRP 水平、血乳酸浓度是有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD 合并呼吸衰竭失败的独立影响因素(OR=2.280、2.307、1.042、1.413，P＜0.05)，见表2 和表3。

表2 变量赋值表

表3 有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD 合并呼吸衰竭失败的Logistic多因素回归分析

3 讨论

COPD 是临床常见的呼吸系统疾病，其主要由个体因素与环境因素共同作用所致，其中环境因素包括吸烟、空气污染、呼吸道感染等造成的气道损伤与气道炎症，个体因素包括性别、年龄、疾病或发育异常而导致的缺血缺氧等。慢性咳嗽咳痰是COPD 患者最早、最常见的临床症状，当COPD 患者疾病进展到AECOPD 时，可出现疲乏、消瘦、严重呼吸困难等症状，甚至合并呼吸衰竭，危及患者生命。研究表明，有创-无创序贯机械通气作为临床用于AECOPD氧疗的新型通气手段，其通气效果明显优于传统单一的机械通气手段，但在临床实践过程中，仍存在不少患者治疗失败的案例，原因尚且不明[14]。现为探讨有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD 合并呼吸衰竭失败的独立危险因素，特做此研究。

本研究结果显示，研究组与对照组在年龄、Pa-CO2、APACHEⅡ评分、CRP 水平、血乳酸浓度上差异有统计学意义，提示年龄、PaCO2、APACHEⅡ评分、CRP 水平、血乳酸浓度是有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD 合并呼吸衰竭失败的相关影响因素。究其原因，可能是年龄较大者，肺功能基本情况较差，肺顺应性较低，且易合并其他多种基础性疾病，整体上影响了通气治疗效果，而PaCO2、血乳酸浓度可敏感地反映AECOPD 合并呼吸衰竭肺功能通气情况与机体缺氧程度，APACHEⅡ评分、CRP水平则可侧面反映患者机体炎症应激反应水平、组织坏死情况与机体急性生理与慢性健康情况，上述指标严重程度均与其可扭转水平密切相关[15]，进而影响着有创-无创序贯机械通气治疗的临床疗效。

本研究结果显示，PaCO2、APACHEⅡ评分、CRP水平、血乳酸浓度是有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD 合并呼吸衰竭失败的独立影响因素(OR=2.280、2.307、1.042、1.413，P＜0.05)，提示PaCO2≥75 mmHg、APACHEⅡ评分＞15 分、CRP≥85 mg/L、血乳酸浓度＞1.7 mmol/L是有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并呼吸衰竭失败的独立危险因素。探究其机制，可能是PaCO2、血乳酸水平过高往往反映机体处于严重缺氧状态，基础肺通气功能较差，对机械通气反应敏感性较低，因而临床疗效欠佳；APACHEⅡ评分、CRP浓度过高则反映患者机体炎症反应活跃，组织坏死程度严重，可能导致病情积重难返临床通气治疗效果有限。ZHAO等[16]的研究表明，PaCO2、血乳酸浓度、CRP浓度过高的AECOPD 患者临床通气治疗的失败率明显高于上述指标正常者；乔志羽[17]的研究表明，APACHEⅡ评分过高的AECOPD 合并呼吸衰竭患者行有创-无创序贯机械通气后的肺功能指标与治疗有效率显著低于APACHEⅡ评分较低者。上述研究报道均与本研究结果相一致。

综上所述，PaCO2≥75 mmHg、APACHEⅡ评分＞15 分、CRP≥85 mg/L、血乳酸浓度＞1.7 mmol/L 是有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并呼吸衰竭失败的独立危险因素；在制定临床诊疗方案前应考虑上述指标影响，以最大程度地避免治疗失败。