伴高分化脂肪肉瘤分化叶状肿瘤2例临床病理分析

张伟同，徐五琴，王亚兵

WHO(2019)乳腺肿瘤分类对乳腺恶性叶状肿瘤(malignant phyllodes tumor, MPT)的诊断标准进行了调整，除了继续强调间质细胞核的多形性、间质过度增生、核分裂象计数、间质细胞丰富、浸润性边缘等参数外，将含有异源性成分的种类做了修改，废除了将高分化脂肪肉瘤(well-differentiated liposarcoma, WDLS)作为判断MPT的组织学标准，而称之为伴高分化脂肪肉瘤分化叶状肿瘤(differentiation of well-differentiated liposarcoma in phyllodes tumor, DWLSPT)。因为已有证据表明，这些叶状肿瘤内的异常脂肪细胞并不存在其它部位WDLS特有的MDM2和CDK4基因突变。根据共识意见，这种异源性成分无转移潜能，所以一致认为，除非有其它恶性的组织学改变，否则仅有这种异源性成分存在不足以诊断MPT，这就颠覆了以往对MPT的认识。本文通过对2例DWLSPT进行临床病理分析，以提高对这类肿瘤的认识，从而掌握新的诊断标准。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集皖南医学院弋矶山医院甲乳外科2016年1月～2020年1月诊治的乳腺叶状肿瘤76例，占同期所有乳腺肿瘤的4.94%(76/1 538)，其中DWLSPT有2例(2/1 538，0.13%)，占叶状肿瘤的2.63%(2/76)。收集患者年龄、肿瘤直径、超声检查、钼靶检查、手术方式、临床分期、随访结果(电话随访)等临床病理资料。

1.2 标本处理所有标本均经10%中性缓冲福尔马林固定，Leica-300S全自动脱水机中常规脱水、石蜡包埋、Leica RM2235石蜡切片机上3 μm厚切片、Leica ST5020全封闭染色机中HE染色；所有切片均由两位乳腺专科病理医师阅片，组织学类型按照WHO(2012)乳腺肿瘤分类标准诊断[1]，临床分期则依据第8版AJCC乳腺癌分期系统[2]。

1.3 方法

1.3.1免疫组化 用涂胶的防脱载玻片捞取3 μm厚蜡片。免疫组化采用EnVision两步法在徕卡(Leica BOND-MAX)自动免疫组化仪进行标记，免疫组化所用一抗包括S-100蛋白(15E2E2+4C4.9)、MDM2(SMP14)、CDK4(EP180)、p16(16P04/JC2)、CD117(EP11)、CD34(EP88)、Ki-67(MIB1)试剂盒均购自北京中杉金桥公司，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行，以PBS代替一抗作为阴性对照。结果判读：S-100蛋白和p16胞核/胞质着色，MDM2、CDK4和Ki-67均为胞核着色，CD34胞膜着色，CD117为胞膜/胞质着色。选用2例纤维腺瘤作为对照。

1.3.2FISH 选取2例DWLSPT组织固定充分的蜡块进行FISH检测，以其它部位WDLS蜡块作为阳性对照。制作4 μm厚切片，经脱蜡、乙醇冲洗及蛋白酶消化等预处理，滴加已变性的MDM2和CDK4探针(购自广州安必平医药公司)，杂交过夜。MDM2和CDK4 FISH结果的判读参考文献[3]：评估至少100个细胞，计数胞核内的红色、绿色信号，超过20%的细胞核内出现扩增(2个绿色信号，≥3个红色信号)或单个细胞核内出现成簇的红色信号判读为阳性。

2 结果

2例患者年龄分别为58岁和62岁，肿块直径分别为5.3 cm和6.9 cm；B超检查和钼靶检查的BI-RADS评分均为4B。2例均行单纯乳腺切除+前哨淋巴结活检术。低倍镜下2例DWLSPT均观察到分叶状结构；上皮成分可见腺上皮和肌上皮排列的双层结构，腺上皮呈普通型增生(usual ductal hyperplasia, UDH)。例1见叶状结构，间质成分稍丰富(图1)，中度异型，核分裂象9个/10 HPF，出现透明变性和黏液变性；部分区域有分带现象；局部区域见WDLS成分，约占整个病变的70%，其内含有分化成熟的脂肪组织，间隔内见印戒样和蜘蛛样脂母细胞。例2也见叶状结构，间质细胞较为丰富，细胞异型明显，核分裂象18个/10 HPF，分带现象明显，WDLS成分约占10%(图2)。2例肿瘤中均未见坏死和神经侵犯；肿瘤大多区域与周围乳腺组织境界清楚，局部区域呈浸润性生长。均无前哨淋巴结转移，也无远处转移征象。免疫表型：WDLS成分S-100蛋白、p16阳性，MDM2(图3)和CDK4阴性(图4)；其它成分CD117阳性，CD34弱阳性，Ki-67总增殖指数分别为20%和50%。临床分期均为ⅡB期。FISH检测均未发现MDM2基因(图5)和CDK4基因扩增(图6)。例1如除去WDLS，仅能诊断为交界性叶状肿瘤(borderline phyllodes tumor, BoPT)，电话随访例1术后无瘤生存35个月，无局部复发和远处转移；例2于术后40个月时出现局部复发，行复发病灶切除术，其内仅见纤维肉瘤样成分，无上皮性成分，未见WDLS成分；电话随访时无远处转移。

3 讨论

叶状肿瘤属于乳腺纤维上皮性肿瘤的一种，其诊断、生物学行为、预后和治疗一直备受争议。WHO(2012)乳腺肿瘤分类[1]中，MPT的诊断标准有间质细胞核明显多形性、间质成分过度增生(即一个低倍镜视野下未见上皮性成分)、间质细胞核分裂象增多(≥10个/10 HPF)、间质细胞丰富常为弥漫性的、有浸润性边缘。如缺乏上述组织学改变，而间质出现恶性异质性成分，如脂肪肉瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等，即可诊断为MPT。WHO(2019)乳腺肿瘤分类中对MPT诊断标准除了在将核分裂象数计数方法以≥5个/mm2替代了≥10个/10 HPF外，就是在叶状肿瘤中出现WDLS，不再作为诊断MPT的依据。本组例1在间质细胞核的多形性、间质过度增生、核分裂象计数、间质细胞丰富、浸润性边缘等指标上仅达到诊断BoPT的标准，由于存在WDLS，才诊断为MPT；例2中，除了含有WDLS外，其它各项指标均达到了诊断MPT的标准。由此可见恶性异源性成分在WHO(2012)中诊断MPT的重要价值。

图1 例1见叶状结构，局部间质成分稍丰富，多数区域为WDLS成分 图2 例2见叶状结构，间质细胞较为丰富，细胞异型明显，见少量脂肪肉瘤成分 图3 例1：WDLS细胞MDM2阴性，EnVision法 图4 例1：WDLS细胞CDK4阴性，EnVision法 图5 例1：MDM2扩增探针：计数100个细胞，红色160，绿色155，红绿比例为1.03，红色平均值为1.6；未见MDM2基因扩增 图6 例2：CDK4扩增探针计数100个细胞，红色185，绿色160，红绿比例为1.15，红色平均值为1.85，未显示CDK4基因扩增

脂肪肉瘤作为一种较为常见的软组织肿瘤，包含多种类型，如WDLS/不典型脂肪肿瘤(atypical lipomatous tumour, ALT)、多形性脂肪肉瘤(pleomorphic liposarcoma, PLS)、黏液型脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma, MLS)、去分化脂肪肉瘤(dedifferentiated liposarcoma, DDLPS)等。Warrier等[4]报道了2例含有异质性成分的MPT，仅1例含有脂肪肉瘤成分。Zujic等[5]报道1例35岁年轻女性含有脂肪肉瘤成分的MPT。Kim等[6]从影像学角度报道了1例含有脂肪肉瘤成分的MPT，在磁共振上能够观察到脂肪影，这3组报道均为WDLS。Sancheti等[7]报道的1例MPT则含有PLS成分。Polat等[8]则报道了1例BoPT含有PLS成分，之所以将其诊断为BoPT，是因为观察到间质细胞核分裂象仅为2个/10 HPF，未采纳WHO(2012)乳腺肿瘤分类的观点。典型的WDLS/ALT主要由成熟的脂肪构成，同时伴有数量不等的细胞核深染的梭形细胞和多泡状脂母细胞，而PLS则具有非常显著的细胞多形性，包括奇异型巨细胞，许多细胞含有强嗜酸性胞质和嗜伊红的透明小滴，缺乏特征性的单泡状或多泡状脂母细胞。含有PLS的MPT一定要与化生性癌相鉴别，化生性癌与MPT鉴别较为有用的标志物包括CKpan、p63、CD34、CD117和BCL-2，CKpan与p63在MPT中通常阴性，在化生性癌则阳性，CD34和BCL-2的表达与之相反。肖晓岚等[9]报道1例间质过度生长伴p63异常表达的MPT，说明免疫组化的局限性。广泛取材并观察有无浸润性癌和间叶双向分化成分存在至关重要。合理使用并解读免疫组化标记，为寻找不易观察到的上皮性成分可提供有效的帮助[10]。

MDM2是一种鼠双微体2基因，CDK4即为周期蛋白依赖激酶，是与细胞周期进程相对应的一套Ser/Thr激酶系统。MDM2和CDK4位于染色体12q13-15区段，调控细胞周期进程，在细胞由G1期向S期过渡中起限速作用[10]。目前，利用免疫组化和(或)FISH检测MDM2和CDK4已经成为诊断脂肪肉瘤[11]和骨肉瘤[12]的常规辅助手段。Hallin等[13]报道1例伴有脂肪肉瘤分化的叶状肿瘤，其含异质性成分包括WDLS和PLS，利用免疫组化和FISH手段，未见MDM2和CDK4蛋白表达，仅表达p16蛋白；也无位于12q13-15的MDM2和CDK4基因扩增。其它学者也未在含有WDLS和PLS成分的叶状肿瘤中未发现MDM2和CDK4蛋白表达及基因扩增。本组2例中均未检测出MDM2和CDK4的表达和扩增，是否预示着DWLSPT中的脂肪成分是非肿瘤性的，而是一种化生，因为虽然观察到脂母细胞的存在，但多为分化成熟的脂肪组织，故WHO(2019)乳腺肿瘤分类中提出DWLSPT的概念。p16基因又称MTS基因，是一种细胞周期中的基本基因，直接参与细胞周期的调控，负调节细胞的增殖。李宁等[14]研究发现p16在脂肪肉瘤中的表达与肿瘤分化呈负相关，随着分化程度的降低，其表达也呈下降趋势。本组2例中的WDLS成分表达p16也印证了上述观点。

综上，叶状肿瘤中仅含有的WDLS成分不再作为诊断MPT的依据，必须结合其它指标。但因病例数较少，还有待积累更多病例进行深入探究。