婴儿支气管与食管同期异物1例

徐幼，余晓燕，徐浪，刘露，贾璇，谢友奇，李离，谭月，吴少华，黄孟婕

(电子科技大学医学院附属成都市妇女儿童中心医院 儿童耳鼻咽喉头颈外科,四川 成都 610073)

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿，男，11个月，无明确诱因进食后呕吐，不愿进食，进食后哭闹1个月，无发烧，咳嗽等症状，当地多家医院儿科多次就医，诊断为“消化不良”“胃肠型感冒”，给予药物治疗，病情无好转，进食后哭闹加重，继后又改服中药治疗，仍表现为进食后呕吐、进食哭闹、烦躁不安。反复治疗无效，患儿每日进食极少。进食后呕吐严重，日渐消瘦，体重减轻。4 d前又因进食花生后突然呛咳、呼吸困难、喉鸣，家长又自认为是“感冒”，服用感冒药无效，呼吸困难，咳嗽加重，又去当地医院儿科就医,因咳嗽严重,呼吸困难,临床诊断为 “急性支气管炎”“肺炎”，给予胸部DR拍片，结果提示食管气管异物(图1)，建议立即转上级医院处理；患儿来到我院急诊科就医，给予胸部CT检查，结果提示:食管上段内可见圆形、直径2.0 cm大小的异物影，压迫气管，可见异物阻塞右侧支气管开口，阻塞部分气管隆突，影像学诊断:“气管隆突及右侧支气管开口处异物、食管异物”(图2)。急诊科将患儿转入耳鼻咽喉头颈外科住院，急诊手术探查。

入院查体: 安静时患儿无明显呼吸困难及三凹征改变，面色口唇无发绀，频繁咳嗽；哭闹时唾液外溢、呼吸急促，呼吸32次/min，血氧饱和度监测显示88%～90%，可闻喉鸣，轻微三凹征，听诊右肺呼吸音较左肺明显降低，较多湿罗音。

1.2 治疗方法

入院后立即给予生命体征监测，吸氧，禁食禁饮，补液支持治疗，禁食8 h后在全身麻醉下行儿童气管异物与食管异物同期取出术。考虑到食管异物压迫气管，但取出风险低于气道异物，故采取先取出食管异物再取支气管异物的方式。术前告知患儿家长手术风险，并签字同意。

术中发现食管上段黏膜充血、肿胀，分泌物较多。吸尽分泌物后发现异物阻塞食管，压迫气道，顺利完整取出，异物为一枚5角的硬币(图3)；由于食管异物较大，压迫气管，加之气管异物又阻塞气管，故患儿呼吸困难明显，诱导麻醉时患儿呼吸困难加重，增加了麻醉和手术的风险。调整生命体征后再置入硬性气管镜发现右侧支气管黏膜充血、肿胀，异物完全阻塞支气管，取出气管异物为花生仁(图3)。

2 结果

术后患儿带管送重症监护室，1 d后返回病房，生命体征恢复正常，术后3 d复查胸片无异物残留，痊愈出院。术中术后均未见并发症发生，预后良好。

3 讨论

婴幼儿食管异物、气管异物均为耳鼻咽喉头颈外科常见危重急诊，临床上一般以食管异物或支气管或气管异物单一发病较为多见，支气管异物与食管异物同期发生在临床上较为罕见，有文献报道1例15个月大的婴幼儿有5个月的食物反流、呕吐、复发性气管支气管炎和肺炎的历史，诊断为胃食管反流。喉气管内镜显示兔椎体骨部分阻塞环状软骨水平的气道[1]。分析本文报道患儿以进食哭闹，不愿进食，进食后呕吐1个月之久在先，经久不愈，多次就医都被误诊为“消化不良”“胃肠型感冒”而治疗无效。1个月之后又发生误吸花生后导致呛咳、呼吸困难4 d，再次就医儿科，又被误诊为“支气管炎、肺炎”，给予胸部正位DR检查仅提示食管气管异物，建议立即转上级医院后再行肺部CT检查提示右侧支气管异物阻塞，至此才被确诊为气管与食管同期异物，从发病到确诊长达1个月之久；分析其误诊及延迟诊断的原因有以下几点:①误食异物的病史不明：无明确的误咽误吸异物的病史提供给医生作诊断参考，该例患儿家长知道患者进食后呕吐，不愿进食，但并不知道孩子误咽硬币堵塞食管，这可能是因为孩子误食误咽异物时家长没当场发现，未能给医师提供明确的误食异物病史。文献报道1例21月龄婴幼儿 呼吸困难4周，支气管镜检查发现气管中段有一塑料异物。出现严重延迟诊断，由此说明了病史的重要性[2]；②就医习惯导致对疾病思考的局限因素: 儿童呕吐、不愿进食、咳嗽、呼吸困难时家长一般都是带孩子去看儿科，但基层医院的儿科一般都是以儿童内科为主，多数只会考虑孩子是“消化不良”“感冒”等疾病，而忽略其他专科疾病的思考，也是延迟诊断或误诊的原因之一；③对疾病认识不足：基层医生对儿童食管异物、支气管异物的专科疾病没有足够的认识和重视，在诊断时只考虑儿内科专业的消化不良等方面的疾病，未同时考虑其他专业疾病；④忽略了病史的采集和详细询问: 没有异物史不等于没有异物，关键在于对儿童耳鼻咽喉科的食管异物、支气管异物这类疾病首诊医师缺乏考虑，长达1个月进食困难，进食后呕吐治疗无效也未对异物进行思考，也是该例患儿延迟诊断的原因。

图1 胸部DR提示食管异物(箭头所指) 图2 胸部CT提示食管异物、右侧支气管异物(箭头所指) 图3 花生为食管异物、硬币为右侧支气管异物(箭头所指)

特别提醒注意的是:食管异物、气道异物国内外急诊科都很常见，胸片是常用的诊断工具，侧位胸片对于准确判断食管或气管异物的位置非常重要[1]。 该例患儿胸部正位DR检查只提示了食管气管异物，未提示有支气管异物，故建议在怀疑食管，或气管、支气管异物时应该增加胸部DR侧位片，防止漏诊[3-4]。综上所述，加强基层医院儿童专科的学科建设,完善专业设置，加强学科之间的沟通与交流，对治疗效果欠佳的患儿及时启动多学科会诊，努力提高第一就诊时的确诊率，及时治疗处理，减少误诊或延迟诊断的发生，消除医疗安全隐患，确保儿童的生命安全及医疗质量。同时推荐在婴幼儿的可疑气管异物或食管异物的影像学DR诊断中推荐采用正侧位片二个体位，以免漏诊。