关节镜下钢丝引导缝合联合微骨折术修复膝关节外侧半月板后根部撕裂对膝关节本体感觉的影响

刘选泽，肖国庆，钟喜红，程劲

[成都医学院第二附属医院（核工业四一六医院），四川 成都610041]

半月板属于膝关节的重要组成结构之一，具有稳定膝关节、分散负荷、吸收震荡及调整压力等诸多作用。确保半月板的正常解剖位置与形态能确保其各项生理功能得以正常发挥[1]。半月板损伤在临床十分常见，若治疗不及时，则可能发展为骨性关节炎。半月板后根部损伤属于一种常见的半月板损伤类型，是指半月板后角骨性止点1 cm内出现的放射状撕裂现象，或者后角止点已经完全断裂[2]。一般情况下，退变性关节内侧半月板后根部损伤发生率较高，而前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤断裂者外侧半月板后根部损伤发生率更高[3]。膝关节外侧半月板后根部撕裂对患者正常生活产生严重影响，为改善预后，本研究采用关节镜下钢丝引导缝合联合微骨折术修复膝关节外侧半月板后跟部撕裂，并探究其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月—2018年2月成都医学院第二附属医院收治的膝关节外侧半月板后根部撕裂患者118 例作为研究对象。根据手术方式分为观察组60 例和对照组58 例。观察组男性31 例，女性29 例；年龄16～46 岁，平均（23.69±3.68）岁；致伤原因：摔伤23 例，运动伤25 例，车祸伤12 例。对照组男性32 例，女性26 例；年龄15～48 岁，平均（24.02±3.64）岁；致伤原因：摔伤23 例，运动伤25 例，车祸伤10 例。纳入标准：①患者知情同意；②病例资料完整；③膝关节外侧间隙弹响、交锁及疼痛；④外侧半月板后根部撕脱。排除标准：①肿瘤；②感染；③同侧骨畸形；④关节软骨退行性变；⑤骨性关节炎；⑥合并同侧胫骨或者股骨骨折；⑦中途退出。本研究通过医院伦理委员会批准。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组患者行腰麻联合硬膜外麻醉，手术体位取平卧位，常规消毒患肢、铺巾。患肢大腿根部上止血带，采用篮钳咬除外侧半月板游离缘，碎屑采用刨刀清除，一边修整一边探查，保留损伤的半月板周缘5～6 mm。半月板撕裂部采用刨刀与半月板挫打磨，使其成为新鲜创面，促进愈合。对半月板缝合位置进行定位，并且在对应皮肤部位做出一个长度约2 mm 的手术切口，按照从外向内的顺序将腰穿套管针（1.6 mm）刺入关节腔内，并将其穿出半月板缝合位置，对折一根直径为0.5 mm 的钢丝，将其穿入套管内，引导PDS 线进行垂直缝合，针距控制为5 mm，于关节囊外拉紧，打结固定，线尾剪断。用探针探查缝合好的半月板，确保其处于稳固状态。软骨合并损伤者采用微骨折术治疗，在软骨缺损区按照先外周、后中央的顺序用专用锥垂直打孔，确保每个孔周有多条微骨折线，最大程度缩小微骨折孔间的距离，孔深度控制在3～4 mm，以孔中渗血或者观察到脂肪滴为准；完成打孔操作后，逐渐放出关节腔内灌洗液。骨折孔合格标准为微骨折孔有血渗出。如果观察到骨折孔中无血液溢出，则加深骨折孔到5～7 mm，对关节腔进行反复冲洗，促使关节腔内残留碎屑完全清除。

术后处理：术后采用膝关节伸直位支具制动2 周，同时加强踝泵练习与股四头肌功能锻炼，然后行膝关节被动训练，术后4 周内主动屈膝度控制在90°内；术后6 周患肢可以带支具进行部分负重，术后8 周时可以完全负重，术后3 个月时可将支具去除，同时嘱患者术后6 个月内避免深蹲。

1.2.2 对照组患者关节腔内注射玻璃酸钠（批准文号：国药准字H10960136，山东博士伦福瑞迖制药有限公司）20 mg，指导患者功能锻炼，同时纠正不良生活习惯。

1.3 观察指标

1.3.1 视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）治疗前后，两组疼痛程度采用VAS 评分进行评价，采用1 条长度约10 cm 的游动标尺，共10 个刻度：一端为0 分；另一端为10 分。0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛[4]。

1.3.2 膝关节功能评分治疗前后，采用Lysholm膝关节功能评分与国际膝关节评分委员会（international knee documentation committee, IKDC）评分对两组膝关节功能进行评价，评分越高，表示患者膝关节功能恢复情况越好[5]。

1.3.3 膝关节本体感觉测试差值两组均接受1年随访，采用膝关节等速测试系统（北京欧培德科技有限公司）对患者双侧膝关节被动角度行重现实验。指导患者佩戴耳塞与眼罩，将下肢充分暴露，固定好小腿远端与髋部，设定一个合适的角度后，被动性地将患者膝关节调整至90°，通过仪器带动，被动拉直膝关节，测试角度分别设置为15°、45°及75°；当达到相应角度时，保持15 s，让患者对角度进行感知，并统计其与测试角度间的差值，各角度分别测试3 次，取平均值，测试差值越低，提示膝关节本体感觉越好[6]。

1.3.4 并发症包括关节肿胀、关节感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

两组治疗前VAS 评分比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组低于对照组。两组治疗前后VAS 评分的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （±s）

注：①与治疗前比较，P ＜0.05；②与对照组比较，P ＜0.05。

组别差值n 治疗前治疗后对照组观察组t 值P 值2.03±0.83 6.01±0.85 25.724 0.000 58 60 7.15±1.05 7.19±1.03 0.209 0.835 5.12±0.22①1.18±0.18①②106.634 0.000

2.2 两组膝关节功能评分比较

两组治疗前Lysholm 膝关节功能评分、IKDC 评分比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后Lysholm 膝关节功能评分、IKDC 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。两组治疗前后Lysholm 膝关节功能评分、IKDC 评分的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后Lysholm膝关节功能评分、IKDC评分比较 （±s）

表2 两组治疗前后Lysholm膝关节功能评分、IKDC评分比较 （±s）

注：①与治疗前比较，P ＜0.05；②与对照组比较，P ＜0.05。

组别n Lysholm膝关节功能评分治疗前差值IKDC评分治疗前治疗后治疗后差值对照组58 39.63±3.15 72.15±2.28①32.52±0.87 41.03±2.25 71.12±3.18①30.09±0.93观察组60 39.72±3.09 88.18±2.88①②48.46±0.21 41.09±2.19 89.98±3.88①②48.89±1.69 t 值0.157 33.449 137.846 0.147 28.824 74.507 P 值0.000 0.876 0.000 0.000 0.884 0.000

2.3 两组膝关节本体感觉测试差值比较

两组均接受1年随访，未出现失访患者。两组治疗前15°、45°及75°时的膝关节本体感觉测试差值比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗1年后15°、45°及75°时的膝关节本体感觉测试差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组小于对照组。两组治疗前后15°、45°及75°时的膝关节本体感觉测试差值的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表3。

表3 两组膝关节本体感觉测试差值比较 （±s）

表3 两组膝关节本体感觉测试差值比较 （±s）

注：①与治疗前比较，P ＜0.05；②与对照组比较，P ＜0.05。

组别n 15°治疗前治疗1年后45°治疗前75°治疗前治疗1年后治疗1年后差值58差值对照组5.13±0.25 2.96±0.58①2.17±0.33 5.12±0.63 2.99±0.58①差值2.13±0.05 4.99±0.36 3.45±0.28①1.54±0.08观察组60 5.18±0.22 2.12±0.15①②3.06±0.07 5.16±0.61 2.21±0.18①②2.95±0.43 5.02±0.32 2.62±0.19①②2.40±0.13 t 值1.154 10.851 20.424 0.350 9.935 14.427 0.479 18.899 43.103 P 值0.000 0.251 0.000 0.000 0.727 0.000 0.000 0.633 0.000

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组患者手术切口均完全愈合，无神经血管损伤、关节感染、关节肿胀等并发症出现。两组并发症总发生率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=8.878，P=0.003），观察组低于对照组。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

半月板具有十分重要的生物力学功能，属于膝关节重要组成部分之一，不仅能有效保护关节软骨，而且具有稳定关节、吸收震动等诸多作用[7]。半月板经典解剖包括后角、体部及前角三部分，内外侧半月板分别覆盖60%～80%内外侧胫骨平台关节面周缘，半月板根部撕脱促使半月板环形张力丧失，并向四周脱位，增加胫骨与股骨接触应力，造成膝关节退行性变，最终与半月板切除具有高度相似的结果[8-9]。以往临床因对半月板根部撕脱认识不全面，通常会将其与半月板前角、后角损伤混合在一起[10]。随着磁共振技术的提高、运动医学的发展，临床学者对半月板根部力学机制的认识也不断深入，外侧半月板前根在外侧髁间嵴前部附着，后根处于髁间嵴后部水平位置[11]。外侧半月板根部损伤的原因包括急性损伤或者继发性关节退行性变，急性损伤通常发生于有较强活动力的年轻患者身上，而退行性损伤则以老年患者多发。与外侧半月板损伤相比，内侧半月板损伤发生率更高，这可能是因为内侧半月板具有相对较小的活动度，负重时需要承受更大载荷。但对于ACL 患者而言，伴发外侧半月板后根部损伤患者多于内侧半月板后根部损伤患者。LIND 等学者[12]认为，ACL 断裂后，因胫骨前移，促使外侧半月板出现被动性前移现象，增大半月板股骨韧带张力，对半月板后角进行牵拉，最终导致外侧半月板后根部撕裂。本研究中，外侧半月板后根部损伤患者均在不同程度上合并ACL 损伤，这充分证明ACL 损伤与外侧半月板后部损伤的轴移损伤机制相同。

以往临床通常主张采用保守疗法治疗半月板后根部撕裂，但保守疗法仅能改善膝关节评分，并不能阻止膝关节退变的疾病进展。半月板切除成形术虽然能在一定程度上修复半月板损伤，但是需要同时切除部分半月板，难以保证半月板的完整性。半月板切除成形术需要先用专业缝合器械行半月板缝合，缝合范围具有局限性，医疗费用高。现阶段随着我国关节镜技术水平提高，越来越多的外科医生主张在关节镜下手术修复半月板后根部撕裂。本研究显示，观察组治疗后VAS评分低于对照组，而Lysholm 膝关节功能评分、IKDC 评分高于对照组，治疗1年后15°、45°与75°时的膝关节本体感觉测试差值小于对照组，提示与保守疗法相比，在关节镜下钢丝引导缝合联合微骨折术治疗膝关节外侧半月板后根部撕裂的效果理想，有利于改善膝关节本体感觉。究其原因可能为：①在腰穿针套管辅助钢丝引导下缝合固定半月板撕裂部位有利于缝合半月板全部区域，能最大程度地保留半月板，手术创伤小，手术操作简单、方便，不需要采用专业缝合器械来缝合半月板；②对软骨合并损伤者采用微骨折术在软骨缺损硬化区打孔，能够持续性诱导纤维软骨生成，进而达到理想修复的效果；③该手术方式能延缓骨性关节炎的病理变化，缓解疼痛。虽然关节镜下钢丝引导缝合联合微骨折术治疗膝关节外侧半月板后根部撕裂效果理想，但是为确保手术顺利开展，需注意各项手术操作要做到精巧、细致，术中充分显露膝关节外侧室。本研究结果显示，观察组患者手术切口均完全愈合，无神经血管损伤、关节感染、关节肿胀等并发症出现，提示关节镜下钢丝引导缝合联合微骨折术的手术安全性高。本研究样本量少，随访时间较短，今后需进一步扩大样本量进行深入研究。

综上所述，关节镜下钢丝引导缝合联合微骨折术治疗膝关节外侧半月板后根部撕裂的效果理想，有利于改善膝关节本体感觉，值得临床推广应用。