硫酸镁对监护麻醉下宫腔镜检查患者的镇痛影响

叶嵩

[摘要] 目的 本项研究旨在评估在宫腔镜检查期间监护麻醉下联合应用硫酸镁的镇痛效果，以减少围术期阿片类药物的使用及其相关不良反应如呼吸抑制和术后恶心呕吐（PONV）。方法 选择40例宫腔镜检查的患者并随机分为硫酸镁组（M组）和对照组（C组），每组20例。M组在麻醉诱导前15分钟内予以100ml生理盐水加硫酸镁50mg/kg静滴，然后静脉泵注硫酸镁15mg/kg·h。C组予以100ml生理盐水作为安慰剂。所有患者均在脑电双频谱指数监护仪（BIS）监测下行地佐辛复合丙泊酚监护麻醉。记录术中血流动力学参数，并在意识恢复后1分钟，15分钟，30分钟，1小时和4小时记录视觉模拟疼痛评分（VAS）。统计围术期阿片类药物的使用情况。结果 M组给予地佐辛的总剂量小于C组（p<0.001）。M组在意识恢复后30分钟，1小时和4小时的VAS评分明显低于C组（p<0.05）。两组均未发生心率（HR）<50bpm，两组收缩压（SBP）<80mmHg的发生率相当。结论 宫腔镜检查期间监护麻醉下联合应用硫酸镁有利于减少术中地佐辛的给药量和术后疼痛，且未发生严重的心血管不良反应。

[关键词] 宫腔镜检查;硫酸镁;监护麻醉;阿片类药物;疼痛

宫腔镜检查常用于异常子宫出血或子宫内膜息肉等妇科疾病的治疗。虽然手术时间短且创伤小，但患者往往紧张焦虑而需要完善的镇痛镇静。地佐辛是目前临床上常用的阿片类镇痛药物，但存在呼吸抑制和PONV等不良反应。多模式镇痛是指联合使用多种镇痛药物和技术以达到完善的镇痛作用，可以大大减少阿片类药物的使用及其不良反应[1]。有研究表明硫酸镁对动物和人类的疼痛模型都有镇痛作用[2-3]，因此可能有益于宫腔镜检查的患者。本项研究旨在评估在宫腔镜检查期间监护麻醉下联合应用硫酸镁的镇痛效果以减少围术期阿片类药物的使用及其相关不良反应。

一.资料与方法

1.1一般资料 选择2020年10月至2021年3月行宫腔镜检查的患者，ASA分级I或II级。排除标准为患有心血管疾病，肝功能障碍，肾功能障碍，术前使用阿片类药物，神经系统疾病，肥胖，神经肌肉疾病史，慢性疼痛史，药物或酒精滥用史。通过随机数发生器将患者随机分为硫酸镁组（M组）和对照组（C组），每组各20例。M组在麻醉诱导前15分钟内予以100ml生理盐水加硫酸镁（国药集团容生制药有限公司）50mg/kg静脉滴注，然后静脉泵注硫酸镁15mg/kg·h。C组予以100ml生理盐水作为安慰剂。本项研究已由医院伦理委员会批准并获得患者及其家人的知情同意。

1.2麻醉方法及监测 入手术室后，常规监测HR、无创袖带压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和BIS。开放静脉通道后开始输注100ml的上述药物。所有患者面罩吸入氧气2L/min。手术开始前五分钟，所有患者均分别静注地佐辛（扬子江药业集团有限公司）0.1mg/kg和丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司）1.5mg /kg，然后丙泊酚以1–4mg/kg·h持续微量泵注维持镇静。调节丙泊酚的泵速以将BIS值维持在50至60。镇痛不全定义为肢体运动或平均压（MBP）或HR升高超过基础值的15%[4]。BIS值在50至60内出现镇痛不全的迹象时，静注地佐辛0.025mg/kg。当镇痛不全且BIS值超过60甚至达到70时，加快丙泊酚的泵注速度并静注地佐辛0.025mg/kg。当SpO2<95%時，轻托下颌，头偏向一侧，必要时辅助通气。如果SBP≤80mmHg或HR≤50bmp，则静注适量的麻黄碱或阿托品。手术结束时停止泵注丙泊酚和硫酸镁。呼吸抑制定义为SpO2<95%，意识恢复定义为手术结束后患者能说出自己的姓名。术后疼痛评分以VAS评估。意识恢复后1分钟，15分钟，30分钟，1小时和4小时记录VAS。如果VAS≥5，则静注芬太尼（宜昌人福药业有限公司）0.1mg。PONV患者予以静滴阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司）10mg。本项研究统计丙泊酚的使用总量，术中和术后地佐辛的使用总量和次数，需要补救镇痛的例数，手术过程中HR和MBP的变化，呼吸抑制，PONV，意识恢复的时间和意识恢复后相应时间点的VAS。

1.3统计学方法 使用SPSS19.0软件分析数据。数据以均值±标准差（x±s）或患者人数（比例）的形式列出。t检验用于参数数据分析。2检验分析分类数据，必要时使用Fisher精确检验。采用双因素重复测量方差分析比较两组多个时间点的HR和MBP。p<0.05表示差异有统计学意义。

二 结果

两组的丙泊酚用量相似（p=0.817）。M组给予地佐辛的总剂量和次数小于C组（p<0.001）。两组需要补救镇痛的例数比较无统计学差异（p=0.157），需补救镇痛的患者仅给药一次即可很好地控制术后疼痛。两组均未发生SBP>160mmHg或HR<50bpm。SBP<80mmHg、HR>110bpm、SpO2<95%和PONV两组间差异均无统计学意义（p>0.05）。两组意识恢复的时间相似（p>0.05）。见表1。

两组患者意识恢复后1分钟和15分钟时的VAS评分在统计学上相似（p>0.05），但M组在意识恢复后30分钟，1小时和4小时时的VAS评分明显低于C组（p<0.05）。VAS≥5两组间差异无统计学意义（p>0.05）。在本项研究中，没有患者的VAS≥7。见表2。

术中每个时间点的MBP变量见图1。对于麻醉诱导后的7个时相而言，不同时间点之间的差异有统计学意义，即7个时间点的MBP不全相同。（F=5.523，p<0.001）。对于麻醉诱导后时相与诱导方法而言，两者之间的交互作用有统计学意义，说明两组间的MBP不全相同。（F=10.071，p<0.001）。不同的诱导方法之间的差异没有统计学意义。（F=1.003，p=0.323）。与C组比较，M组在麻醉诱导后1分钟，5分钟和出室时的MBP显著降低（p<0.05，图1）。

術中每个时间点的HR变量见图2。对于麻醉诱导后的7个时相而言，不同时间点之间的差异有统计学意义，即7个时间点的HR不全相同。（F=54.382，p<0.001）。对于麻醉诱导后时相与诱导方法而言，两者之间的交互作用有统计学意义，说明两组间的HR不全相同。（F=22.920，p<0.001）。不同的诱导方法之间的差异有统计学意义。（F=25.350，p<0.001）。 M组与C组观察到相似的心率波动趋势。与C组比较，M组在麻醉诱导后1分钟，5分钟，10分钟，15分钟，20分钟，手术结束和出室时的HR均显著降低。（p<0.05，图2）。

三讨论

伤害性刺激会激活脊髓背角中的谷氨酸释放，然后激活NMDA受体，引起细胞内钙离子内流，神经元兴奋，中枢敏感化和痛觉过敏[5]。硫酸镁作为NMDA受体拮抗剂和钙离子通道阻滞剂在围术期疼痛控制中起重要作用。另外，硫酸镁促进一氧化氮的释放而降低血管紧张度，也可降低血管紧张素II的升压作用，并刺激血管扩张剂前列腺素I2的产生[6]。硫酸镁的上述特性可能解释了M组的HR和MBP较低。

本研究中M组的SPO2降低和PONV的风险相比C组均呈下降趋势，但差异无统计学意义。这可能是由于样本量较少以及丙泊酚的止吐作用，这些都限制了检验两组之间地佐辛不良反应统计学上显著差异的能力。此外M组意识恢复的时间没有延迟，而Vinit[7]报道硫酸镁导致脊柱手术患者的意识恢复延迟。原因在于硫酸镁可以通过与维库溴铵的协同作用延长和加强神经肌肉阻滞。本项研究中未使用肌松剂，患者均自主呼吸。不同的呼吸管理模式可能解释了本项研究与Vinit等人在意识恢复时间上的不同结果。

本项研究中不仅均无心动过缓，而且两组之间的低血压发生率无明显差异。这与一项最新的Meta分析研究相吻合，该研究表明硫酸镁对心动过缓或低血压的发生率没有统计学上的显著影响[8]。本项研究中患者出室的MBP，C组（82.15±3.65）显著大于M组（78.75±4.06），但还未相差15%以上，未达到引起疼痛差异的程度，这可以解释两组患者意识恢复后1分钟和15分钟时的VAS评分在统计学上相似。

在宫腔镜检查期间，为了使手术空间显影更清晰而必须膨胀子宫，但是大量吸收非电解质低粘度液体会导致容量负荷加重，容易导致水中毒和稀释性低钠血症[9]。利尿剂的使用可以减少肾脏对镁的重吸收，且围术期饮食中镁的摄入不足更容易发生低镁血症。低镁血症和疼痛之间存在密切联系。有报道两名严重的癌性疼痛患者伴有低镁血症，静注硫酸镁后疼痛缓解[10]。本研究中M组给予地佐辛的总剂量明显小于C组，且C组在意识恢复后30分钟，1小时和4小时时的VAS评分明显高于M组。这一方面证实硫酸镁可以减少阿片类药物的使用，并因为协同镇痛特性加强了镇痛效果[11];另一方面推测C组VAS评分较高可能是由于术后存在低镁血症导致的痛觉过敏而引起的。本研究不足之处在于行术后VAS评分的同时未检测血镁浓度，所以很难就镁与疼痛之间的关系得出准确的结论。因此今后还需进一步完善研究设计，以加强血镁水平与VAS评分之间的即时动态评估。

本项研究显示在宫腔镜检查中，地佐辛复合丙泊酚监护麻醉下联合应用硫酸镁可以减少围术期对阿片类药物的需求，证实了硫酸镁良好的镇痛效果。硫酸镁治疗的患者不仅心率较慢，术后疼痛的发生率也明显减少。

参考文献

[1] Ellen M. Soffin， Christopher L. Wu. Regional and Multimodal Analgesia to Reduce Opioid Use After Total Joint Arthroplasty： A Narrative Review. HSSJ （2019） 15：57–65.

[2] Valeria G， Teresa P， Victoria C， et al. Magnesium Salt， a Simple Strategy to Improve Methadone Analgesia in Chronic Pain： An Isobolographic Preclinical Study in Neuropathic Mice. Front Pharmacol. 2020 May 8;11：566.

[3] Verónica V， Paz B， Pablo C， et al.Intraoperative Ketamine and Magnesium Therapy to Control Postoperative Pain After Abdominoplasty and/or Liposuction： A Clinical Randomized Trial. J Pain Res. 2020; 13： 2937–2946.

[4] Ryu JH， Kim JH， Park KS， et al. Remifentanil-propofol versus fentanyl-propofol for monitored anesthesia care during hysteroscopy. J Clin Anesth. 2008;20：328–332.

[5] Shao-Rui Chen， Xiao-Gao Jin， and Hui-Lin Pan. Endogenous Nitric Oxide Inhibits Spinal NMDA Receptor Activity and Pain Hypersensitivity Induced by Nerve Injury. Neuropharmacology. 2017 October; 125： 156–165.

[6] R Swaminathan. Magnesium Metabolism and its Disorders. Clin Biochem Rev. 2003 May; 24（2）： 47–66.

[7]  Vinit K. Srivastava， Abhishek M， Sanjay A， et al. Comparative Evaluation of Dexmedetomidine and Magnesium Sulphate on Propofol Consumption， Haemodynamics and Postoperative Recovery in Spine Surgery： A Prospective， Randomized， Placebo Controlled， Double-blind Study. Adv Pharm Bull， 2016， 6（1）， 75-81.

[8] Lijun Shi， Haiyun Zhu， Jinhui Ma， et al. Intra-articular magnesium to alleviate postoperative pain after arthroscopic knee surgery： a meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res. 2021; 16： 111.

[9] Sameer U， T. Justin C， Ertan S， et al. BSGE/ESGE guideline on management of fluid distension media in operative hysteroscopy. Gynecol Surg. 2016; 13（4）： 289–303.

[10] Séamus C， Daniel M. Improved analgesia by correction of hypomagnesaemia？ BMJ Support Palliat Care. 2018;8：294–296.

[11] Hyun-Jung Shin， Hyo-Seok Na， Sang-Hwan Do. Magnesium and Pain. Nutrients. 2020 Aug; 12（8）： 2184.

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