聚苯乙烯黄酸钙治疗维持性血液透析的高钾血症疗效

刘文静，张悦凤

(天津市海河医院肾内科，天津 300000)

终末期肾脏病(End-stage renal disease，ESRD)的发病率逐年上升，高钾血症是维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者常见的并发症，相对于健康人群而言，MHD患者对高钾血症的耐受力相对较强，但随着机体血钾水平持续升高，患者会出现神经肌肉症状，如疲乏无力、感觉异常等，严重者影响心脏传导系统，心肌传导速度降低而复极加速，从而导致心律失常或猝死。然而，血液透析过程中快速下降的血钾水平极易导致患者出现室性心动过速甚至心室颤动[1-2]。因此，防止MHD患者血液透析前出现高钾血症，并尽量避免血钾水平快速下降，一定程度上可避免致死性心律失常的发生。除此之外，高血压也是维持性血液透析患者常见并发症，多采用两种以上药物联合用药，不除外肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂( Reninangiotensin aldosterone system inhibitors，RAAS-I)，有可能进一步加重透析患者高钾血症的风险。本研究通过比较应用RAAS-I的维持性血液透析患者应用与不应用小剂量聚苯乙烯磺酸钙治疗的血钾水平的比较，旨在为预防或避免维持性血液透析患者因高钾血症导致的一系列并发症提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性选取2019年8月～2019年11月在我院血液透析室行维持性血液透析且符合纳入标准的患者32例，纳入标准：①血液透析前血钾≥5.0 mmol/L；②透析龄>3 个月；③口服ARB类药物>1个月；④应用促红细胞生成素(Erythropoietin，EPO)治疗>1个月。排除标准：①便秘、肠道梗阻、肠道狭窄患者；②营养不良、消化道溃疡患者；③严重心律失常患者；④恶性肿瘤患者。其中男16例，女16例。按照患者用药情况分为对照组( 单纯维持性血液透析组，16例)和研究组( 血液透析联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙，16例),本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2血液透析模式：患者均接受4 h/次，3次/周的维持性血液透析治疗，血液透析液钾浓度2.0 mmol/L，血液透析液钙浓度1.5 mmol/L，血液透析液碳酸氢根浓度34 mmol/L，血液透析血流量220～300 ml/min，血液透析液流速为500 ml/h，均为高通量血液透析膜，膜面积1.4 m2～1.7 m2。

1.3治疗方法：两组患者均应用缬沙坦( 代文)80 mg，1次/d及应用EPO3000 U，3次/周；对照组单纯性维持性血液透析，研究组患者在透析基础上给予小剂量聚苯乙烯磺酸钙口服治疗：①血液透析前血钾5.0～5.5 mmol/L患者：血液透析间期分3 d口服，如周一、三、五血液透析则周二、四、六服药，5 g/d，反之为周一、三、五服药；②血液透析前血钾5.6～6.0 mmol/L患者：血液透析间期分4 d口服，服用规律同上，周日加服5 g/d；③血液透析前血钾>6.0 mmol/L 患者：不区分血液透析时间5 g/d口服，35 g/周；研究组患者平均服药剂量为( 2.6±0.7)g/d。两组患者均行连续治疗，治疗3个月。

1.4观察指标：治疗前最后1周第1次血液透析前取血液标本，作为治疗前血液透析前血液标本，治疗3个月后第1 周第1次血液透析前取血液标本，分别作为治疗后血液透析前后血液标本，记录两组患者的基线资料(包括性别、年龄、透析龄)以及治疗前后血钾、血钙、血红蛋白(Hb)水平。

2 结果

2.1两组患者基线资料比较：两组患者年龄、性别、透析龄、治疗前血钾、血钙、血红蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者治疗前后血液透析前血钾、血钙、血红蛋白水平及其差值水平比较：研究组3个月后血钾较前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，血钙较前无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，血红蛋白较前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组3个月后血钾、血钙较前无明显变化(P>0.05)，血红蛋白较前升高差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组治疗前后相关指标比较

3 讨论

血液透析是清除血钾最有效的方式，通常3～5 h的血液透析能清除患者体内40～120 mmol的钾离子，80%的钾离子通过弥散清除[3],血液透析前高血钾在血液透析后很快变成低血钾，而过高和过低的血钾水平均会增加MHD患者的死亡风险[4],血液透析患者因机体排钾障碍，非血液透析期间逐渐升高的血钾水平会引起一系列并发症，严重者将出现心脏传导系统障碍。轻度高钾( 血钾5.5～6.5 mmol/L)可导致T 波高尖；中度高钾( 血钾6.5～ 8.0 mmol/L)可导致P 波低平甚至消失，P-R间期延长，QRS 波增宽；重度高钾(血钾>8.0 mmol/L)会引发正弦波，导致心室颤动甚至停搏[5]。有效控制患者血液透析前血钾水平，不仅可降低非透析期间血钾，也可缩小血液透析前后血钾波动幅度，进而控制继发性心律失常的发生风险。

MHD患者体内5%～10%的钾是通过粪便排出体外的，如能增加或促进肠道排钾也能缩小血钾水平波动幅度，故口服降钾药物是血液透析间期控制血钾水平的有效方法。目前常用的降钾药物有聚苯乙烯磺酸钠及聚苯乙烯磺酸钙，二者均能通过肠道内阳离子交换达到促进肠道排钾的目的。而聚苯乙烯磺酸钠会导致Na+超负荷，导致高血压、水肿及心功能衰竭等，还可出现低钙血症及肠坏死[6]，而聚苯乙烯磺酸钙是钾离子结合剂，口服后不被消化吸收。在结肠附近的肠道内，本品的钙离子与肠道内的钾离子发生离子交换，聚苯乙烯磺酸树脂不发生任何变化而经粪便排出，肠道内的钾也随之被排出体外，从而使血钾水平降低。聚苯乙烯磺酸钙的降钾作用存在剂量依赖性，分别口服5 g/d、10 g/d、15 g/d，血钾水平下降0.67 mmol/L、1.06 mmol/L、1.33 mmol/L[7]。本研究聚苯乙烯磺酸钙的平均剂量为(2.6±0.7)g/d，远低于常规用量，效果较好且无患者因胃肠道反应而停药。本研究中显示治疗前后两组患者血液透析前血钙水平无差异，研究组血钾较前明显降低，表明MHD联合聚苯乙烯磺酸钙不仅能降低血钾水平，且不增加患者的钙负荷。

ESRD的血液透析患者中70%～90% 有高血压[8]。临床研究显示:即使在应用降压药的情况下，仍有70%的血液透析患者透析前收缩压高于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[9]，而长期高血压与血液透析患者增加的死亡率密切相关[10]。而RAAS-I，此类药物用于透析患者的优势为:药物透析清除率低、血流动力学稳定、降压效果确切、心脑保护作用优异[11]。长期应用可以降低左心室质量指数，逆转左心室肥厚。但有研究显示RAAS-I能影响EPO作用，导致血红蛋白下降或者上升缓慢[12]。另有研究显示，ACEI 联合ARB类药物确能起到明显的抗炎作用，减轻MHD患者体内微炎性反应状态，提高血清白蛋白，改善贫血、营养不良状态[13]。本研究中显示对MHD患者应用RAAS-I控制血压对血钾无显著影响，对应用EPO的贫血患者无明显抑制作用，且贫血较前好转。

综上所述，聚苯乙烯磺酸钙联合MHD能降低透析患者联合应用RAAS-I药物血液透析前血钾水平不增加患者的钙负荷；MHD患者应用RAAS-I控制血压对血钾无显著影响，对应用EPO的贫血患者无明显抑制作用，且贫血较前好转。但本研究样本量较小，观察时间有限，因此有待进一步研究。