高龄患者全麻下行数字化引导全口种植围术期管理与护理

赵蕊妮，李风舟，周专元，沈皓纯，孔垂宇娟，陈金武，刘 伟，邬慧姬，张亚琼，路 璐，吴补领

口腔种植技术通过在缺牙区牙槽骨内植入具有高度生物相容性的牙种植体，并在种植体上完成义齿修复，具有舒适度高、美观精致、成功率高、使用安全等优势[1]，目前成为牙齿修复的重要手段，在国内种植手术麻醉方式普遍采用局麻。然而，临床中常常存在一些特殊的高龄患者，这些患者往往存在多颗牙齿或全口牙齿缺失的情况，需要进行全口种植。由于全口种植手术时间长，加之老年患者合并症多、精神高度紧张，种植手术中的不适感及疼痛刺激易诱发心脑血管意外发生，因此选择全身麻醉可以增加安全性与舒适性。然而，高龄患者在全麻下实施全口种植对围术期与护理管理提出了更高的要求。此外，口腔数字化技术的发展使得应用数字化种植导板辅助种植体植入技术日趋成熟，可以极大的提升全口种植的效果及成功率，在高龄患者应用意义更大。目前国内在全身麻醉下应用数字化种植导板辅助进行高龄患者的全口种植病例报道较少，特别是在围术期患者评估、监测管理、护理配合方面的经验明显欠缺，需要进一步研究。本研究对在南方医科大学深圳口腔医院（坪山）实施的6例全麻下行数字化引导的高龄患者全口种植手术的围术期全程管理和手术护理要点进行了总结分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年6月—2021年6月在我院行全麻下数字化引导的全口种植手术患者6例，男，年龄63～76岁，平均（71.0±4.6）岁；均患有全身系统性疾病，全口牙龈萎缩，口腔卫生差。患者经评估全身情况及口腔疾患后，均采用全麻下行浓缩生长因子（concentrate growth factors，CGF）及数字化导板引导下全口种植术，术中拔除残根、残冠及松动牙齿后植入种植体。手术均取得成功，术后经过1～3个月的疗效随访，无种植体发生松动，患者所有种植牙固位性和功能均保持很好。

1.2 研究方法 回顾分析6例老年男性患者术前、术中、术后护理管理、麻醉术前准备、数字化导板前期制作、以及术后24 h、2周及3个月后恢复等方面的情况，归纳讨论高龄患者全麻下行数字化引导全口种植围术期管理与护理特点。

2 结果

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估 本研究中6例患者年龄均大于60岁，患有全身系统性疾病，但未发现全身系统性疾病伴发所致的心、肾等器官损害，生活状态良好，汇总我院6例高龄种植患者医疗风险分级诊治情况如下，最大程度降低患者口腔治疗中的风险（表1）。

表1 种植患者医疗风险诊治汇总

2.1.2 数字化导板前期制作 椅旁技工利用患者现有旧活动义齿的颌位关系制作出带有硬底放射基托的蜡堤，口内试戴时按全口义齿蜡堤制取法确定好咬合及唇齿关系，固定后拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）放射影像；椅旁技工对CBCT数据进行采集和处理，三维重建设计并制定方案，完成种植手术导板的制作。术前试戴完成的手术导板浸泡于0.3%碘伏15 min待用，最后术者根据确认好的手术计划流程进行植入。在上述流程中，配合护士需要在术前告知患者整个种植手术的基本过程，并回答患者提出的问题，消除患者术前焦虑心理。同时，按照上述方案要求陪同患者进行CBCT的拍摄，保证辐射导板在拍摄过程中位置的准确性与稳定性，以保障在数字化导板设计及手术方案的制定中的精确性，减少术中误差。并且，要注重患者口腔卫生方面的宣教，教会患者正确清洁牙齿的方法。

2.2 围术期护理管理

2.2.1 术前护理 责任护士指导患者填写《病史调查表》，了解患者现病史、既往史、过敏史等情况。巡回护士引领患者进入手术室，连接多参数生理监测仪。协助患者使用浓度为0.12%的复方氯己定含漱液10～20 ml进行含漱，每次1 min，含漱3次以达到短期内抑制口内致病菌的效果。漱口完毕后，将牙椅调节至手术位。巡回护士使用0.5%安多福消毒液进行颌面部消毒，消毒范围上至眼眶下缘下至上颈部，两侧至耳屏前，协助器械护士进行无菌单与无菌器械台的铺置，连接种植手机、冷却盐水管和强吸管，保障手术顺利开展。

2.2.2 术中浓缩生长因子(concentrate growth factors，CGF)技术护理配合 由于CGF原料来源于患者自身的静脉血，巡回护士应在术前向患者说明CGF应用在种植手术中的作用，告知制取CGF需在术中抽取静脉血。在本文的病例护理过程中，均依据以下流程进行操作：根据患者手术中CGF的需要量抽取患者30～40ml静脉血放置于真空采血管中，切勿晃动或翻转采集管，保持采集管处于直立状态，避免出现自然凝血。采血结束立即将试管对称放入离心机的转筒中离心，分离好的中间纤维蛋白富含CGF可直接使用，如暂不需要，放置于4 ℃冰箱冷藏。术中巡回护士先抽取血浆，助手使用专用镊子夹取中间纤维蛋白层压制成薄膜片，膜片放入无菌盒内，使用无菌湿纱布保护，操作过程中注意无菌操作原则。

2.2.3 术中压疮预防与肢体损伤防护 由于手术过程中患者全程处于全麻状态，长时间在种植牙椅上保持固定仰卧位，同时高龄患者往往肢体远端血运差、脂肪组织缺失，极易发生压疮。在管理中首先根据我院制定的手术前患者压疮评估表对患者进行术前压疮风险评估，6例患者均属于压疮高危患者。因此，采取了以下措施：①术前针对性的对患者枕部、肩胛部、肘部、骶尾部、髋部、足跟等易受压部位涂抹赛肤润按摩1～2 min；②在易受压的部位放置凝胶垫，头部放置头圈，足踝使用减压圈，起到减少剪切力和摩擦力的作用；③摆放体位时在颈部垫小软枕避免颈部悬空，头和颈椎处于同一轴线中立位置，防止老年患者在颈椎退行性病变基础上发生神经损伤；④为缓解术中受压组织压力，巡回护士至少每2 h对患者易受压部位进行3～5 min按摩并记录；⑤在手术全程中调节治疗室温度维持在25 ℃，并采取保暖措施，加盖棉被保温，避免患者术中体温过低。通过上述术中防治措施，在手术结束后第一时间检查患者全身皮肤情况，6例患者均未发生压疮。

2.2.4 术中护理配合要点 患者在全麻下行CGF及数字化导板引导下全口口腔种植术，手术过程较为复杂，涉及到的手术器械繁多，为了提高医师、助手、护士在术中的配合效率，迅速传递术中器械及物品，术中设置一助、二助以及巡回护士与医师配合。手术开始前，一助应根据无菌原则以及器械使用顺序、频率把手术器械台的器械进行4个区域的划分（器械台左上角为工具盒放置区，左下角为医师工作区，右上角为缝合区，右下角为护士工作区），及时向医师传递器械并维持器械台的整洁。二助应根据术前设计方案中确定的种植体型号及逐级扩孔顺序，及时传递固位钉、先锋钻、逐级扩孔钻、备洞至最终深度和宽度，将打开的种植体、相应种植配件递予医师，传递时与医师再次核对唱点，将收回的钻针和器械用湿纱布清洁后归置；巡回护士术中密切观察患者生命体征与病情变化，当种植体植入后，巡回护士协助二助将离心好的血制品置于无菌容器内，二助需将凝胶态的CGF放置在压模版上制取CGF膜，用镊子夹取递予医师，协助医师将CGF膜固定于骨粉表面。巡回护士与医师核对，调节种植机的转速、减速比、扭矩和旋转方向等，及时进行术中物品的补充，调节手术光源，填写手术相关记录。

2.3 术后护理 本研究中观察的患者麻醉苏醒后，于麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU）留观，待1 h系统评估后安返病房。术后当天晚上、18、24 h由专人进行术后访视，追踪观察患者精神状态以及伤口情况。患者术后2 h可饮少量清水，观察无恶心呕吐后4 h可行全流质饮食，之后向半流质、软食、普食逐一过渡。告知患者术后注意事项，如24 h内严禁刷牙漱口，加强口腔护理，保持口腔清洁防止感染等。嘱患者遵医嘱使用口服消炎药治疗，术后7～10 d来院复诊拆线，若出现伤口疼痛不适等症状及时就诊；术后3～6个月种植体与骨组织稳定结合可行种植二期手术。

2.4 疗效评估 本研究中6例患者在全麻下行CGF复合、数字化引导下全口种植术，采用全身麻醉可减轻患者疼痛及紧张焦虑，从而减少围术期并发症的发生。术后24 h回访显示，与局麻下术后患者相比，6例患者基本无疼痛，术后肿胀不明显，伤口无出血现象；患者无恐惧与焦虑心理，围手术期整体感受良好。2周后观察伤口处肉芽组织已覆盖，周围组织无炎症反应。3个月后评估未见种植体松动、折断等并发症，种植体与周围骨组织结合良好。

3 讨论

我国已进入人口老龄化社会，老年人牙列缺失的病患数量进一步增加，2015年第四次全国口腔健康流行病学调查[2]指出，65～74岁老年患者平均存留牙数为22.5颗，仅有18.3%牙列完整，全口无牙率可达4.5%。针对于无牙颌的老年患者，全口种植修复完全依靠种植体作为支撑，接近于天然牙的咀嚼效果，其稳定性能为患者带来更好的使用体验，越来越多的老年人为提高生活质量选择进行口腔种植修复。此外，随着计算机技术、影像学技术的快速发展以及口腔医师对于无痛化、精准性种植的追求，数字化导板引导下的口腔种植技术越来越多的应用在临床，数字化种植外科导板作为虚拟到现实的信息载体可实现种植体精准植入，避免损伤邻牙牙根、神经血管束等重要的解剖结构，同时兼顾生物力学与美学效果，有利于种植修复体的长期稳定。然而，高龄患者普遍患有全身系统性疾病，陈洪涛和姬爱平[3]在针对北京大学口腔医学院急诊科5 120例口腔急诊患者的研究中发现，55岁以上患者合并全身系统性疾病大幅度增加，其中75岁以上老年患者中近4/5患有全身系统疾病，患3种以上全身性疾病者占11.5%。口腔种植过程中，老年人面临合并全身系统性疾病、长期服用药物等问题，增加了治疗的风险。在临床中，大多是在局麻下行口腔种植手术，全麻下行CGF及数字化引导下全口种植的案例较少。我院采用全身麻醉下CGF复合、数字化引导等技术进行全口种植，提高了种植体植入的准确性和成功率，减轻患者在局麻种植手术后的不适感以及降低高龄合并全身性系统性疾病种植患者所面临的风险，给患者带来极大益处。而上述技术操作对护理工作带来了挑战，如何安全有效的实施麻醉与手术是护理工作关注的重点。

在术前评估方面，老年患者合并全身系统性疾病加上手术时间长、情绪紧张、疼痛刺激等诱因，极易发生突发紧急医疗事件。因此，为了保障口腔种植手术的安全开展，术前有必要对患者进行全身情况的评估以及分级，根据分级情况术前提前做好预防措施，降低术中及术后可能发生的风险。我院依据美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA)提出的ASA分级评估系统以及Abraham-Inpijn L等制定的应用于欧洲国家口腔医疗工作中的医疗风险相关病史调查问卷（EMRRH）[4]，制定了我院特色的种植患者术前系统性疾病ASA分级等级评定表。我院对依据评估表筛选出的较高治疗风险的患者，按照风险等级选择不同的医生、手术方式、麻醉方式等措施进行预防，以确保患者术中及术后的安全[5]。

在本研究所涉及的6例患者护理工作中，术中压疮预防与肢体损伤防护也是需要关注的重点之一。压疮是由于压力、剪切力或摩擦力长期作用在局部组织，导致局部组织血液循环障碍，持续缺血缺氧而坏死的压力性溃疡[6]。患者在术中皮肤长时间受压、静脉麻醉以及自身情况等其他因素均会增加术后发生压疮的风险。研究显示，手术时间超过2.5 h皮肤损伤概率将会明显增加，术中皮肤受压时间超过4 h将不可避免发生压疮[7]。同时，对于手术时间较长的患者，由于患者在全麻状态下失去自我保护功能，应关注患者长时间固定体位发生肢体或神经损伤的可能。

此外，与青壮年比较，高龄患者心肺功能差，多合并高血压、糖尿病等全身系统性疾病，更容易受到残余麻醉药物的影响，因此麻醉后复苏期的护理至关重要[8]。术后待患者自主呼吸及意识恢复后协助医师拔除气管导管，给予面罩吸氧、吸痰，严密观察患者呼吸以及血氧饱和度等监测指标；连接静脉镇痛泵减轻患者术后疼痛，避免因疼痛刺激引发患者躁动；继续观察30 min，若患者无异常则转移至口腔颌面外科病房护理。

综上所述，提出以下几个方面要点以供未来护理工作参考：针对合并系统性疾病的高龄患者，全口种植术前采用ASA分级与EMRRH量表为患者进行全身情况评估，以确定风险等级和治疗层级，对保证手术安全十分重要；采用数字化导板辅助技术及CGF复合材料技术对种植的精确性和成功率具有重要意义，护理配合中应注意口腔影像获取的精准，同时在CGF材料制备中确保质量与安全无菌，为医生精准种植提供技术上的保障；整个手术时间较长，术中患者处于无意识状态，缺乏体位保护，患者皮肤的保护和肢体的损伤防护需要得到护理团队足够的重视；术中涉及的种植工具和配件种类繁杂，因此强调术中采用六手操作以及助手应对手术器械台上的器械进行分区管理，提高手术器械传递效率以及预防术中感染；术后高质量的护理管理是确保手术效果和患者快速康复的必要条件，应结合饮食指导、口腔清洁、心理护理等方面做好术后护理工作。