超声药物透入治疗在促进腹腔镜阑尾切除术后患者肠道功能恢复中的临床应用

陈 圣，孙 强，苏文玉，权 莉，肖锦华，何 奇

阑尾炎是普通外科最常见急腹症之一，终身风险是6%～8%[1]。有研究报道无并发症的急性阑尾炎可通过抗炎治疗获得治愈[2]。但在临床实际工作中，抗感染治疗不但需要更长的住院天数，占用更多的个人时间和医疗资源，还存在潜在的复发风险，所以手术切除仍是阑尾炎治疗的首选方案。开腹阑尾切除术（open appendectomy，OA）曾是治疗成人急性阑尾疾病的经典术式，但自1983年德国妇产科医生Semm首次成功实施了腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）以来[3]，LA以其诊断性、创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点[4]，迅速得到发展和普及。既往有学者通过腹部中药热熨的方法促进腹腔镜术后患者的肠道功能恢复[5]，但是由于皮肤通透性很低，临床应用比较受限。因此本研究使用现代超声引导增加皮肤对于传统药物通透性，将术后首次排气时间作为试验终点。通过随机对照研究，研究超声药物透入治疗是否可以促进腹部手术患者患者胃肠道功能恢复。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2018年10月—2019年4月在火箭军特色医学中心普通外科行腹腔镜阑尾切除术的患者80例。使用随机数法将80例患者随机分成试验组和对照组，各40例。男45例，女35例，2组性别、局部腹膜炎体征、是否合并慢性疾病，是否合并腹部手术史等一般资料差异均无统计学意义。病理检查，试验组中化脓性阑尾炎的比例更高（P=0.0014）（表1）。所有患者均由同一名主刀医师完成手术。纳入标准：①首次诊断为急性阑尾炎；②术后病理结果为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎；③年龄满18周岁；④在手术前没有进行过8 h以上抗感染治疗；⑤既往未明确诊断糖尿病、动脉粥样硬化。本研究符合赫尔辛基宣言。协议经过独立的火箭军特色医学中心伦理委员会/机构审查委员会审查和批准。

表1 行腹腔镜阑尾切除术患者的一般资料（例）

1.2 方法 所有患者行常规术前准备后于全麻下行腹腔镜阑尾切除术。患者取仰卧位，取脐部上缘1 cm切口置入10 mm Trocar，在腹腔镜直视下于耻骨上及左下腹经左侧腹直肌切口，分别置入5、10 mm Trocar。调整手术床至头低右高位，使用美国强生公司的超声刀分离阑尾系膜，游离阑尾，使用可吸收线结扎阑尾根部后切除阑尾，阑尾残端≤5 mm，使用4-0可吸收倒刺缝合线以阑尾残端为中心外5～10 mm行荷包缝合。根据阑尾粗细程度，直径≤10 mm经Trocar直接取出，＞10 mm使用一次性取物袋经左下腹Trocar孔取出。如局部有炎性渗出或脓液，使用纱布条蘸拭干净或使用生理盐水冲洗干净后吸引器吸干后用纱布条蘸拭干净，术后均不放置腹腔引流管。试验组分别于术后1、3 h行使用沈阳市美辰医疗器械有限公司第一分公司的MC-DJ-TP-40型超声耦合电极贴片行超声药物透入治疗各1次，2个电极片分别位于脐与双侧髂前上棘连线内1/3处。所有患者术后给予头孢呋辛钠1.5 g，静脉滴注，1次/12 h；甲硝唑100 ml，静脉滴注，1次/12 h，奥美拉唑40 mg，静脉滴注，1次/12 h并于给予氟比洛芬酯50 mg，静脉注射，1次/12 h。在记录术后生命体征同时准确记录肛门排气时间。

1.3 观察指标 主要观察指标为排气时间，时长为患者手术结束后至术后首次排气的间隔时间。次要观察指标有2组年龄、术前血常规的白细胞计数、中性粒细胞百分比，起病至手术时间，麻醉时间这5项与疾病轻重程度和胃肠到恢复速度有影响的指标。起病至手术时间指患者出现腹痛症状至行手术之间的时长，反应了患者腹部炎症时间的长短。麻醉时长指麻醉诱导至患者拔除气管插管之间的时间，反应手术操作复杂程度及麻醉药物使用量这两方面因素。

1.4 统计学处理 应用SAS 9.1软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示采用χ2检验符合正态性和方差齐性的采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组术后排气时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。术后对这80例患者进行随访，中位随访时间10.8个月。患者未出现肠瘘、腹壁疝等并发症，切口均Ⅱ/甲类愈合。随访期间未有患者出现肠梗阻、阑尾残株炎等远期并发症。

表2 行腹腔镜阑尾切除术患者疾病情况术后排气时间

3 讨论

术后的快速康复除了新技术的应用，依然离不开术前的准确诊断和术中的精细操作[6]。CT影像不仅可以帮助医师准确的鉴别诊断，给医疗行为增加安全系数，同时可以清楚地显示阑尾的解剖位置及周围渗出情况，帮助医师更好的行术前准备。有文献报道，腹腔镜手术后Trocar孔疝的发生概率是0.18%～2.8%[7]。将10 mm的主操作孔选择在左侧腹直肌的范围内，利用腹直肌的天然屏障可以有效地降低患者术后的Trocar孔疝的发生概率。切除阑尾时使用超声刀可以有效封闭阑尾动脉的出血，紧贴阑尾，尽量保留阑尾系膜，可以缩小需取出标本的体积，使大部分阑尾可以通过10 mm Trocar取出体外。使用可吸收线对阑尾根部进行结扎，再行阑尾残端的荷包缝合。可靠性上与使用Hem-o-lock夹没有差异[8]，但荷包缝合法残留的阑尾残端更短，可以应对阑尾根部穿孔的情况，且术后患者腹腔中不存在渗出的创面，所以只许将术中存在的渗液或者脓性分泌物清理干净即可，无需放置引流管。腹腔引流管并不能减少术后并发症的产生[9-10]。相反，不放置腹腔引流管可使患者早期下地活动，减少切口疼痛感，配合使用可吸收线对切口进行内翻缝合，患者术后不用再次返院拔管或换药。

但是由于皮肤通透性很低，临床应用比较受限。1995年Mitragotri于Science上报道了低频超声（20～100 kHz）可明显提高皮肤对药物的通透性[11]。通过空化作用、热效应、声微流作用和机械效应，低频超声可以提高皮肤尤其是角质层的通透性，可以有效促渗各种物理特性的药物和大分子蛋白类药物。本研究试验组的年龄，白细胞绝对值和中性粒细胞比例均值均高于对照组，但试验组患者的术后排气时间较对照组的缩短5.36 h，差异有统计学意义。可见经现代工艺提炼加工过的中药也可以通过超声渗透这种新使用途径应用于临床。对于低频超声经皮给药的安全性，美国FDA曾在1997年发布了相关的安全指南。Mitragotri等[11]对人尸离体皮肤应用低频超声促渗实验，证实在促渗1 h、停止促渗2 h 后，皮肤对水的渗透率恢复到正常，未发现低频超声促渗会对皮肤屏障功能造成长期损害。在Maruani等[12]的随机对照双盲的实验中，超声组未发现皮温升高和厚度改变，与对照组比较并发症差异无统计学意义。相比静脉给药，超声药物透入是一种无创、无痛、感染风险低的给药途径；相比口服给药，超声药物透入具有无胃肠道降解、无首关消除的优势。对于腹腔镜阑尾切除术后的患者，可以与静脉药物治疗同时进行，在不增加患者不适的情况下起到帮助胃肠功能恢复。通过超声药物透入治疗促进患者术后胃肠功能恢复，本研究中大多数患者可以在术后12 h左右进食水和流质，术后18 h后可恢复至半流质饮食并予以出院。

综上所述，超声药物透入治疗可促进腹腔镜阑尾切除术后患者肠道功能恢复，使患者早日恢复饮食，加速患者的术后康复。在临床工作中，超声药物透入治疗在未增加医疗风险的情况下可减少患者住院天数。