常见临床指标及无创肝纤维化评分对中国肝病型Wilson病进展期肝纤维化的诊断价值

梁 晨， 刘 晖， 白 洁， 任 艳， 王泰龄， 刘念晨， 白 丽,刘 霜， 陈 煜， 段钟平， 郑素军

1 首都医科大学附属北京佑安医院 a.肝病中心四科， b.病理科， 北京 100069；2 肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室， 北京 100069； 3 中日友好医院 病理科， 北京 100029

Wilson病(Wilson’s disease，WD)是一种相对罕见的常染色体隐性遗传病，其病变基础为ATP7B基因突变导致的体内铜代谢紊乱，主要表现为肝损伤和神经系统症状[1-2]。WD在中国人群中的发病率约5.87/100 000，远高于世界水平(1/30 000)[3]。因其症状不典型，WD早期诊断困难[1]。其中，肝纤维化是WD的重要病理改变之一，尤其是进展期肝纤维化患者，若延误治疗，将导致约13%的患者最终需要肝移植，而早期鉴别和积极治疗可改善80%患者的肝功能和预后，故对之精准识别有助于制订更为积极的治疗措施[4-5]。

肝活组织病理检查仍是判断肝纤维化程度的金标准[6]，但活检的有创性限制了其临床应用。无创肝纤维化评分是评估各种慢性肝病肝纤维化程度的另一重要方法[7-9]，临床应用广泛。目前国际上以肝穿刺活检结果为金标准，评价无创诊断评分对WD肝纤维化诊断能力的研究仅有少量报道[10-11]，且相关评分均基于欧洲WD患者验证，并不一定适用于中国WD患者。因此，筛选适用于判断我国WD患者肝纤维化程度的常见临床指标及无创纤维化评分，具有重要意义。

本研究收集多中心中国肝病型WD患者的临床资料，并以肝脏病理作为判断肝脏纤维化程度的金标准，分析常见临床指标及无创肝纤维化评分(Sheth指数、FIB-4指数、APRI指数)在WD患者进展期与非进展期纤维化两组间的差异，探讨组间有差异的指标与WD肝纤维化程度的关系，并评价筛选出的临床指标、无创肝纤维化评分对WD进展期肝纤维化的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取1996年5月—2020年4月在北京佑安医院住院或经中日友好医院病理科诊治的中国肝病型WD患者，收集相关临床资料(包括性别、发病年龄、确诊距首次发病的时间、发病时症状、眼睛K-F环、血常规、生化指标、肝脏病理结果等)。从入选WD患者中筛选出有肝脏病理结果，且临床资料齐全的肝病型WD患者，并根据肝脏病理结果将患者分为进展期肝纤维化和非进展期肝纤维化两组。纳入患者符合2012年欧洲肝病学会推荐的Leipzig评分诊断标准[12]，且同时排除病毒、酒精、自身免疫、药物等其他原因引起的慢性肝脏疾病。

1.2 临床指标检测方法及无创肝纤维化评分计算 患者K-F环检测均由眼科医师应用裂隙灯完成，病理阅片由中日友好医院病理科王泰龄教授及北京佑安医院病理科刘晖主任医师指导完成，肝纤维化分期参照METAVIR评分标准[13]，分为进展期肝纤维化(包括F3期、F4期)和非进展期肝纤维化(包括F0期、F1期、F2期)。提取临床数据，按照相应公式计算无创肝纤维化评分：Sheth指数=AST/ALT；APRI指数=(AST/正常值上限×100)/PLT；FIB-4指数=(年龄×AST)/(PLT× ALT1/2)。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由北京佑安医院伦理委员会审批，批号：LL-2019-029-K。

2 结果

2.1 一般资料 共选取北京佑安医院住院的中国肝病型WD患者204例，经中日友好医院病理科诊治的中国肝病型WD患者32例，根据纳入与排除标准，最终纳入26例WD患者，其中男14例，女12例，发病平均年龄(19.77±14.37)岁，确诊距首次发病的时间中位数为1年，最长为20年。有10例(38.5%)患者K-F环为阳性，12例(46.2%)患者为阴性，4例(15.4%)未检测；根据病理检查结果，17例(65%)处于进展期肝纤维化阶段(F3期9例，F4期8例)，余下9例(35%)患者为非进展期肝纤维化(F0、F1、F2期分别有2例、3例、4例)。

2.2 两组临床指标及无创肝纤维化评分比较 两组患者WBC、Hb、PLT、DBil、Alb水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；3项无创肝纤维化评分比较，结果显示仅Sheth指数在两组间差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.3 临床指标和无创肝纤维化评分与肝纤维化程度间的相关性 筛选出上述具有统计学差异的临床指标及评分指数，应用Spearman秩相关计算其与肝纤维化程度的相关系数，结果显示，WBC、Hb、PLT、Alb水平与WD患者肝纤维化程度呈中度负相关(0.4≤|r|<0.7，P值均<0.05)，DBil和Sheth指数分别与肝纤维化程度呈中度正相关(0.4≤r<0.7，P<0.05)和高度正相关(r>0.7，P<0.001)(表2)。

2.4 临床指标和无创肝纤维化评分对WD进展期肝纤维化的诊断效能 ROC曲线(图1)显示，对WD进展期肝纤维化的诊断效能，Sheth指数的AUC最大，达0.908(P=0.001)，其预测临界值为0.905，敏感度为70.6%，特异度为100.0%，阳性预测值为100.0%，阴性预测值为64.3%；其余指标按AUC大小依次为Hb(0.889)、PLT(0.869)、Alb(0.781)、DBil(0.758)、WBC(0.755)，各指标预测临界值、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值详见表3。

图1 相关临床指标、Sheth指数对WD进展期肝纤维化诊断的ROC曲线

表1 两组临床指标及无创肝纤维化评分比较

表2 WD患者临床指标、无创肝纤维化评分与肝纤维化程度的相关性

表3 Sheth指数及相关临床指标对WD进展期肝纤维化的诊断效能结果

3 讨论

WD患者编码铜转运蛋白的ATP7B基因发生突变，导致铜的胆道排泄障碍，在铜毒性作用下，最终导致肝纤维化、肝硬化。WD报道的发病年龄为2～78岁，儿童及青少年多见，临床表现不典型，明确诊断所需时间长[1-2]。本研究纳入的WD患者符合上述特征。

以肝穿刺病理结果为金标准，筛选出可有效鉴别WD进展期与非进展期肝纤维化的无创指标，对于判断疾病预后及指导制订治疗策略有重要意义。本研究结果显示，与处于非进展期肝纤维化的WD患者相比，进展期肝纤维化患者的肝脏合成及代谢功能下降，Alb合成减少、DBil升高。Alb减少可见于各种慢性肝病，DBil升高可见于肝癌、胰头癌、胆石症等造成的阻塞性黄疸或肝病造成的肝细胞性黄疸，上述两项指标特异性均较低。两组患者WBC、Hb、PLT水平有明显差异，且随肝纤维化程度的加重而降低。近期国内有研究[3]报道，与乙型肝炎肝硬化相比，WD相关的肝硬化程度与之相似，但肝功能异常和门静脉高压程度较轻，脾大的发生率较高(88.3%)。脾大可引起脾功能亢进，导致RBC、WBC或PLT减少。另外，10%～15%的WD患者可因铜毒性而出现红细胞溶血[14]。故处于进展期肝纤维化阶段的WD患者，其PLT、WBC较低可能由脾功能亢进引起，Hb较低与可能存在的溶血(铜离子毒性所致)、脾功能亢进等有关。虽然上述临床指标诊断WD进展期肝纤维化的AUC均>0.5，但特异度均不高。综上，单一临床指标WBC、Alb、DBil、Hb、PLT诊断WD进展期肝纤维化的能力有限，在初步鉴别中有一定提示作用。

应用无创肝纤维化评分判断慢性肝病肝纤维化分期是目前研究热点之一。国内尚无无创肝纤维化评分应用于WD肝纤维化诊断的报道。本研究纳入的3项无创肝纤维化评分，仅有Sheth指数(AST/ALT)与WD肝纤维化程度有明显相关性(r=0.711，P<0.001)。线粒体是铜介导的氧化应激反应的主要靶标[15]。WD患者体内铜负荷过重时，肝细胞线粒体内的氧化呼吸链出现功能障碍，引起线粒体大幅度肿胀和内外膜破裂，造成组织损伤及衰竭，AST水平升高[1,15-16]。线粒体损伤在WD初期便已经发生，且伴随着线粒体铜浓度的升高而加重[17]。故当WD病情发展、肝细胞内线粒体损伤严重时，AST较ALT升高明显，AST/ALT升高。本研究结果显示两组间的FIB-4指数、APRI指数无明显差异，不排除样本量小的影响，需大规模、多中心研究进一步验证。

在对WD进展期肝纤维化的诊断效能分析中，Sheth指数的AUC达0.908，特异度和阳性预测值均高达100%。结果表明根据常见临床检查指标计算Sheth指数，可有效判断中国WD患者是否处于进展期肝纤维化阶段，以指导临床治疗。此外，Sheth指数也可作为长期病情监测的指标；以及用于WD治疗相关的前瞻性研究的试验设计，如将其作为监测治疗效果及确定Ⅲ期试验终点的指标。

目前，APRI指数和FIB-4指数已被证实有助于非酒精性脂肪性肝病进展期肝纤维化的诊断[7-8]。意大利一项纳入28例WD患者的研究[11]显示，APRI指数和FIB-4指数鉴别患者是否处于进展期肝纤维化的能力较高。近期，一项纳入了188例WD患者的欧洲多中心研究[10]显示，当APRI指数<1.5或FIB-4指数<3.25时有助于排除WD患者肝硬化的诊断。但本研究显示上述两种无创肝纤维化指标对中国WD进展期肝纤维化患者的鉴别能力有限。提示无创肝纤维化评分在不同种群WD患者中诊断价值可能存在差异，国外验证的无创诊断评分应用于中国患者时，需重新评价其诊断效能。

本研究为回顾性研究，部分临床资料丢失或收集不全面，可能导致统计分析存在一定的偏倚；因纳入研究样本量小，可能存在混杂因素影响统计分析结果，故本研究所得结论需要大样本、多中心、随机对照及前瞻性研究的验证。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：梁晨负责资料查阅、写作；刘晖、郑素军负责写作框架设计；梁晨、刘晖、白洁、王泰龄参与数据收集、分析；任艳、刘念晨、白丽负责数据分析；刘霜、陈煜、段钟平、郑素军负责审核结果。