男性心肌梗死患者患病体验质性研究的Meta整合*

2021-03-13唐文豪任静李彦伶黄棋孙鸿燕

现代临床护理 2021年1期

唐文豪，任静，李彦伶，黄棋，孙鸿燕

（西南医科大学护理学院，四川泸州，646000）

现代医学技术发展使冠心病的死亡率大大降低，但急性心肌梗死仍是世界范围内发病率和死亡率的主要原因［1］。急性心肌梗死每年在美国造成200 多万人死亡［2］，在我国约有250 万心肌梗死患者，且患病人数呈逐年增加趋势［3］。心肌梗死的发生作为个体应激事件［4］，使患者产生不安、恐惧等负性情绪［5］，出现创伤后应激障碍和心理困扰，抑郁发生率较高［6-7］。甚至在回归工作后会出现焦虑、抑郁等情绪［8］，严重影响患者的生活质量。随着医疗护理模式及理念的转变，医务工作者逐渐重视在“自然”环境下对患者体验的解释［9］。目前，有研究者采用质性研究的方法对男性心肌梗死患者患病体验进行了研究，但单一的质性研究结果对于临床实践指导的价值有限。基于以人为本的护理理念及更全面的诠释现象，本研究拟通过Meta 整合中汇集性整合方法［10］，对男性心肌梗死患者患病体验的相关研究进行深入诠释与整合，深刻了解患者患病体验及需求，为制定科学的临床护理措施，提高其生存质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普（VIP）、PubMed、Web of Science、Medline、OVID 数据库，从建库至2020年2月关于男性心肌梗死患者患病体验的研究，并采用文献追溯法对参考文献进行追溯。中文检索词包括心肌梗死、急性心肌梗死、体验、感受、感觉、患病体验、质性研究、现象学研究、扎根理论等；英文检索词包括men/male、myocardial infarction*/acute myocardial infarction*/cardiovascular stroke*、feeling*、experience*、perception*、qualitative/phenomenology/interview*/grounded theory/focus group/ethnography。

1.2 文献纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准参照PICoS 模型［11］。①P（participants）研究对象：临床诊断为心肌梗死或急性心肌梗死的患者，性别为男性，年龄≥18 岁；②I（Interest Phenomenon）感兴趣的现象：心肌梗死男性患者在患病与康复期间中的情感体验与行为；③Co（Context）研究情景：男性心肌梗死患者患病期间与疾病康复过程；④S（Study）研究类型:质性研究方法，采用系统、主观的方法描述生活体验并赋予其含义的研究方法，包括现象学研究、扎根理论研究、民族志研究。

1.2.2 排除标准 ①重复发表的文献； ②不能获取全文的文献；③非中英文文献。

1.3 文献筛选与资料提取

采用Note-Express 软件对检索文献进行去重后，由两名研究者（均受过循证护理培训）进行筛选及资料提取，筛选及提取过程相互独立。提取内容为：作者、年份、地区、研究方法、研究内容、研究对象、情境因素、研究结果。若有分歧，则通过第三位研究者进行独立判断。

1.4 文献质量评价

对纳入研究质性研究文献由两名研究者采用澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）质性研究质量评价标准（2008）［11］独立进行评价，该评估工具共包括10 个项目，旨在评估不同方法的质性研究文献质量，包括研究方法和资料的概念深度。两名研究者均用“是”“否”“不清楚”进行评估，文献质量分为A、B、C 3 个等级，所有标准均满足评定为A 级，部分满足评定为B 级，均不满足评定为C 级。本研究只纳入A、B 等级的研究，剔除C 等级的研究。若存在分歧则通过第三位研究者进行独立判断后解决。

1.5 资料整合

采用汇集性整合的方法［10］对纳入研究文献进行整合。研究者在考虑各类质性研究的哲学思想及其方法学的特异性与复杂性前提下，充分理解其研究结果，对结果进行重新解释、归纳组合成新的见解，达到从不同侧面更高程度的概念发展与现象诠释。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

经计算机检索后共获取文献942 篇。经Note-Express 软件去重及人工剔除后排除重复文献274篇，阅读文章标题及摘要后排除不相关文献623篇，阅读全文后排除研究主题及对象不符合的文献36 篇，排除非英文文献1 篇，最终纳入研究文献8 篇［12-19］，均为英文文献。文献筛选流程图及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入文献基本特征

纳入文献［12-19］基本特征见表1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价结果

纳入文献的方法学质量评价结果见表2。由表2可见，纳入文献质量评价均为B 级。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价结果

2.4 Meta 整合结果

对纳入研究文献进行反复深入阅读与分析后，共提取27 个研究结果，归纳为8 个类别，最终综合为3 个整合结果： ①男性对疾病的感知并做出应对策略；②传统男性形象与生活的改变；③反思与生活重建，见图2。

图2 纳入的研究结果、类别、整合结果的关系图

2.4.1 男性对疾病的感知并做出应对策略

2.4.1.1 类别1：感知身体的变化疾病发生时，男性感知身体所发出的信号，表现为不同的症状。有的男性表示自己出现典型的心肌梗死症状（疼痛仍然在我的胸部中间，就像是从我的背部挤出来的［19］）（痛起来像火一样燃烧，就像你有一个严重的胃溃疡［19］）。也有患者描述自己出现不典型的症状（隐匿的症状，感觉到全身不适［18］）。有男性表示自己产生衰老的感觉（我觉得自己是个老人，内心深沉［12］）。

2.4.1.2 类别2：心理体验面对疾病发作与诊断，男性在心理上会经历一系列复杂的情绪反应。在发病时最明显的情绪是恐惧（我的孩子可能从未见过我...这很可怕［13］）；在确诊后有男性会产生焦虑（如果我不能工作呢？对我家庭有怎样的影响［13］）；甚至产生对疾病的过度警惕感（以前每次你做某件事的时候，你都认为自己有能力去做，而做之前你什么都不会想［12］）。也有男性表现出乐观的态度（你可以发一点牢骚，哈哈大笑，然后忘掉它［14］）。有的男性在入院后表现对医疗服务的积极情绪（这真的太棒了！像是头等舱［12］）。

2.4.1.3 类别3：对待疾病的态度与行为男性试图保持住坚强的形象，不希望被人看到自己软弱的一面（我不想让邻居看到我这样，这样真的很愚蠢［14］）；说服自己相信症状会消失（它会消失的，在大多数情况下它会消失［19］）；对疾病的发生表示质疑（我一直很健康，没有疾病，没有吃药，什么都没有［19］）。认为自己不可能患病，企图维持现状（我一直都很坚强。我永远都是最强壮的人，可以管理好一切［18］）。甚至拒绝医疗救援，延迟就医（拒绝让救护车来我家…那时我就应该去医院的，我知道我会在医院呆12 个小时［12］）。并且在情绪与感情的表达中，一些男性选择隐忍（“你不能和女人谈论这件事［14］）。

2.4.2 传统男性形象与生活的改变

2.4.2.1 类别1：男子汉气概的消失心肌梗死后的疲惫感及生活上的依赖使男性感觉自己男性气概减弱，失去了坚强的外表。有男性表示感觉到男子汉气概的变化（现在…我不像以前那么男子汉［13］）。在日常生活中变得脆弱（我有点害怕…坐飞机都是很紧张的［17］）。感觉到自我角色的消失，产生逃避心理（您必须戴上面具…真的不想向孩子展示自己的真实感受［15］）。同时，男性往往不希望照顾者和医疗人员提示自己的脆弱性与表达同情（那种同情，有时会让你失望；我不是小孩子，我没事［13］）。

2.4.2.2 类别2：生活的改变与挑战心肌梗死的发生给男性患者的生活带来了负面的影响，疾病康复过程使男性不能参与社会工作（我曾经喜欢上班，但现在我却畏惧起床［14］）。此外，男性在夫妻亲密关系表现中较为被动。有男性患者表示自己在性行为上退缩（在性方面，我已经不是以前的我了［15］）。与伴侣互动交流逐渐减少（我们之间谈论的很少［17］）。疾病的发生也导致了男性社交活动的减少（在家，无所事事。那是最困难的事情［13］）。感觉到生活失去了乐趣（我现在对生活感到疲惫了［13］）。同时，健康素养的缺乏与医疗资源的不足给疾病的康复带去了挑战（这是一项耗时且昂贵的练习，但至少我身边没有专业的医学人员［15］）。但也有男性表示自己的生活没有发生变化（不，心肌梗死并没有真正做到这一点…所以这真的没有改变［17］）。

2.4.2.3 类别3：依赖与边缘化男性生活自理能力下降，他们往往希望得到照顾者的支持，但男性的被保护角色及社交的减少让男性感觉到被边缘化。男性患者表示渴望得到照顾者支持（我的妻子也非常有帮助，这意味着…就是你需要做的，她知道［15］）。也有男性表示出失去独立性的不适感（你都不应该做这个，你不应该做那个，这种影响对我来说仍然比任何其他事情都大［15］）。此外，他们感到自己与家庭社会的疏远（不给我太多负担或者避免给我打电话，我觉得有点疏远［12］）。

2.4.3 反思与生活重建

2.4.3.1 类别1：价值观的重塑男性将心肌梗死后的生活描述为第二次生命，他们开始重新思考生活，让自己活得有意义。有男性表示要塑造全新的自己（我想做点更有意义的事，我想成为一名作家［13］）。一些男性通过宗教信仰来提升心境（圣主会给您带来带走这些痛苦，这不是问题［16］）。反思自己的行为（嗯，这一定是有问题的…这肯定是不对的［18］）。珍惜享受现在的生活，豁达面对（它确实唤醒了我，现在我是如此热衷于健康［13］）。

2.4.3.2 类别2：健康的生活方式男性努力控制自己有害健康的行为，采取健康的生活方式。有的男性患者表示自己严格合理饮食，加强身体锻炼（现在每天慢走40min，有时一个小时就走了很多路［16］），而健康饮食的维持往往取决于家庭成员的饮食习惯（我已经下定决心只喝脱脂牛奶，现在我们家的问题是，总有人会把牛奶带回家［16］）。一些男性也担心锻炼会再次引发心肌梗死（如果你去某个地方散步，你永远不会知道你会头晕、摔倒或者发生其他事情［16］）。

3 讨论

3.1 男性心肌梗死患者的疾病感知与应对体验

本次Meta 整合结果显示，男性在心肌梗死期间的经历和对身体症状的解释各不相同。这与KLEINMAN［20］的研究解释一致，即疾病是个体独特的社会和文化建构中的主观人类经验。也有研究显示［21-22］，胸痛的发生在男性中比女性更少见。疾病的感知在一定程度上影响了男性患者的应对，有研究表明，疼痛症状不典型以及疼痛程度较轻是患者院前延迟的影响因素［23］。这一过程中，男性患者表现出恐惧、自责等负性情绪，这些负性情绪的产生与男性面临的社会经济压力与感知到男子汉角色的减弱有关。此外，本次研究整合结果归纳了男性患者面对疾病的应对策略，即不屈服于疾病与延迟就医。这一现象产生的原因与患者对男性气概的重视有关，他们意图保持住自己的男性形象。SEIDLER 等［24］的研究也指出，遵从传统的男性规范对男性寻求帮助的方式产生了消极的影响。

3.2 生活改变重构与传统男性形象变化对男性的影响

本次研究结果归纳了心肌梗死男性患者面临困难与挑战，即感知男子汉气概的消失、生活的改变与挑战、依赖与边缘化。其中较为突出的是夫妻亲密关系的变化，由于疾病的影响及缺乏相应的健康指导，男性开始将自己排除在伴侣亲密关系之外，尤其在性行为中，性欲的减少加剧了男性对自我角色的否定，对疾病康复与心理健康水平产生了消极的影响。MAHRER-IMHOF 等［25］的研究指出，心脏疾病一般会影响夫妻关系，这一变化产生的原因可能与夫妻之间的情感与支持应对方式有关［26］。对亲密关系中的亲密行为感到不适和情感表达困难也可能导致男性不愿寻求心理帮助，这对疾病的康复与生活的重建造成了阻碍［27］。疾病的发生给男性造成了心理上的困扰与不适。有研究显示［28］，急性心肌梗死患者自我感受负担较重，情感负担与经济负担对疾病的自我管理产生消极影响。此外，生活的依赖与自理生活水平的下降使男性产生心理上的不适与尴尬感，不希望被过度的关注与保护。

3.3 价值观的重塑及健康生活方式对男性的意义

经历了死亡的恐怖，男性将未来的生活认为是“新生”。他们开始重新思考自己的行为与生活的意义，重塑价值观以及对宗教的信仰，认为通过对宗教的信仰可以减轻疾病的痛苦，给疾病的康复与生活重建带来力量。并反思自己的行为与对待疾病的态度，采取健康的生活方式，寻求生活中积极的一面，这对男性患者的生活重建与男性角色回归具有重要的意义。这一改变的原因可能与患者重生的庆幸，并在疾病的影响中，看到积极的一面有关［29］。MCANIRN 等［30］的研究也表明，心肌梗死可能会导致个人的成长，通过反思自己的价值观并根据自己的价值观实施改变来充实自己的人生。同时，健康生活方式的采取减少了心肌梗死再次发生的风险和提高患者的生活质量。

3.4 对护理工作的启示及对策

根据马斯洛基本需求理论［31］结合本次整合的结果构建了男性心肌梗死患者患病体验的理论模型，见图3。首先，注重对男性心肌梗死患者院前症状的识别与负性情绪的疏导，加强健康宣教，减少男性患者的就医延迟与纠正错误的认知，满足男性患者的生理与安全需求；其次，加强患者性生活的指导与增进夫妻亲密关系；最后，重视男性患者的积极心理变化，肯定男性价值观的重塑及健康生活方式的重要意义，满足男性患者自我实现的需求。