4R危机管理理论在医院药房应急管理中的应用

王 宇，郝堂娜，李桂茹

0 引言

新冠肺炎暴发以来，医疗机构成为抗击疫情的主战场，承载危机时刻迎难而上的使命。然而，医疗机构既是病毒的消除地，又是传播的重点场域。2020年秋冬季以来，境外疫情形势更加严峻，部分国家和地区出现了第二轮、第三轮的疫情暴发，而港口城市因冷链进口给防疫工作带来了更大的风险挑战。伴随我市“12.15”疫情发展，为保障医院患者及医务人员安全，市疫情防控指挥部紧急停止了我院门急诊的工作，住院患者非特殊情况需要紧急办理出院。医院急诊突发关闭通知，而且要求住院患者大量集中出院，中心药房面临应急处理的多重考验。

突发事件是人们对难以预测事件的统称，如果突发事件不能得到有效应对和及时处理，往往诱发危机[1-2]。美国危机管理学者罗伯特·希斯归纳提取了具有普遍意义的4R危机管理理论，4R为Reduction、Readiness、Response和Recovery，中文翻译为缩减、预备、反应和恢复，对应危机管理的4个阶段[3]。每个管理阶段对应有不同的管理目标，管理者通过将危机目标进行阶段性划分，有的放矢地应对危机，尽可能降低危机的发生率和破坏力，尽快度过危机阶段。医院药房作为药品供应保障部门，在面对突发应急事件时，危机管理十分必要。现将我院药学部运用4R危机管理理论，应对门急诊关闭后药房管理经验做如下归纳，为同行在药房应急管理中快速反应、高效运作提供参考。

1 疫情暴发我院紧急关闭急诊药房的有关措施

关闭急诊药房是建院以来史无前例的，因此要求关闭前的检查工作要考虑周全，对风险隐患做充分估计。急诊药房主要服务于病情危急的患者，需要提前将药品拆零备用，为了不影响药品质量与安全，对拆零药品尽可能恢复密闭遮光。全面细致地检查各冰箱情况，冰箱报警系统与负责人手机联网，监测冷藏条件是否达标。人为操作不当可能使药品长期存放存在安全隐患，纠正药品贴地和突出货架的问题，一旦水淹情况发生，离地距离不足或突出药柜的药品被淹的可能性极大。

急诊药房关闭前对HIS窗口和气动物流系统均做了关闭处理，防止其他人操作失误。因为防控新冠肺炎病毒的需要，此次关闭急诊药房时间可能较长，其中1种临期药品转移至中心药房。其他常规安全检查仔细完成，降低环境风险，见图1。

图1 紧急关闭急诊药房危机防控图示

2 预备阶段

2.1 中心药房替代急诊药房的消息传播 急诊药房正式关闭前，首先需要提前通知病区相关人员变更情况，尽可能通知到所有部门负责人和具体执行人以及后续接班人员，准确传达变更后工作地点和联系方式，避免消息传播不及时而造成麻烦。

2.2 评估与监测中心药房工作量变化 除特别情况外，要求住院患者尽快办理出院。退药和出院带药工作量势必增加，亟需调动工作人员应对。由于停诊通知紧急发布，出院手续办理可能集中在夜间完成。

2.3 安排得力药师应对预防人员聚集 作为省级三级甲等医院，病区科室有近百个，集中办理退药可能造成护士聚集情况发生。夜间应急处理大量退药工作时，为避免交叉感染，安排业务能力、沟通协调能力强的药师，并做好监测预警工作，及时向上级汇报应急状况，通知第一批预备人员上岗。

3 反应阶段

除PIVAS用药外，住院患者长期医嘱均提前1 d下送至各科室，所以面对全院住院患者紧急出院的情况，大量药品需要退回中心药房，相应的出院带药有所增加。从发现12月17日有新冠肺炎无症状感染者到我院门诊就诊，到24日下午停止门诊工作，26日下午停止急诊工作，住院采取“只出不入”原则，因此急诊关闭当日，发药处方数与去年同期相比有一定减少，退药处方数量增加180.24%，工作量比较见表1。

表1 急诊药房关闭当日与同期工作量比较

3.1 设置夜间取药独立窗口 醒目指示“24 h工作制”窗口，提示夜间取药地点的变更。对电话联络用气动物流系统的值班人员，提醒发送代码已经更换，避免习惯性错误发生。由于镇静催眠药、解热镇痛药及血管活性药物等夜间使用频繁，因此为夜间取药设置独立窗口，完善药品布局摆放，以保证药品调配的准确性和工作效率。

3.2 配齐设备资料并开通HIS权限 建立急诊发药临时管理办法，黄色处方为急诊专用处方，按照《处方管理办法》将普通药品、二类精神药品和特殊药品处方分别装订保存。开通HIS急诊窗口发药权限，设置为发送医嘱即打印处方的即时发药模式。

3.3 合理处置退回药品 退药尽可能在病房患者之间相互抵退，抵退不掉的药品，先进行消毒处理(用75%医用酒精的消毒剂进行喷洒)，并单独存放，待疫情稳定后再集中处理。

3.4 增设退药专区等，防止人员聚集 从HIS系统观察退药申请数量迅速增加，临时增设退药临时专区，提前联络退药量大的科室，安排在退药专区办理退药，避免人员聚集，减少病毒传播风险；同时缩短护士等候时间，为病区其他护理工作赢得宝贵时间。科室因人手不足，到中心药房办理退药有困难的，电话联络说明情况，记录联系人姓名，药师可先审核后还药，以解决患者及时办理出院手续的问题，还药工作次日落实。

3.5 提前发放出院带药及时预警报告 日常情况下患者出院带药为次日调配，为了配合病区可能有紧急出院的情况，两名药师将大部分出院带药提前完成调配。通过HIS系统工作量提示以及和重点科室联络，预测工作量变化，向上级报告应急情况，随时请求后备支援。

4 恢复阶段

紧急关闭急诊的危机反应阶段顺利度过，但恢复阶段疫情防控形势格外严峻，排查中心药房工作环境、工作人员、工作物品等所有可能造成隐患的漏洞，逐一建立操作标准。人员统一执行每日流行病调查报告和严格核酸检测要求，合理安排人员出勤，兼顾减少在院人数和正常工作需求。

4.1 排查防疫细节漏洞 药房药学人员在规范个人防护及对容器、处方、工作环境等进行消毒方面受过专业培训，而工勤人员防护意识和能力相对薄弱[4-5]。我院药品配送工人每天多次穿梭于医院的各个住院大楼、病区及多部电梯之间，会接触到大量的患者、患者家属及医院内工作人员，存在感染的潜在风险。工勤人员的隔离防护服、N95口罩、工作帽、面屏等供应充足，按时更换，并在指定区域使用含氯消毒剂喷洒整车和车轮，用消毒湿巾(双长链季铵盐)擦拭扶手，3次/d，减少病毒携带传播风险。

4.2 持续流调采集和核酸检测 积极按照政府部门、医院要求，认真排查员工及其家属、密切接触人员，并结合大数据技术分析，做好部门隔离防护工作。工作人员每天填写流行病调查记录，调查内容随时更新，每天提交当日调查结果。执行严格的核酸检测规定，医院所有工作人员，从12月24日至1月7日，执行每日1次核酸检测，21 d后每3天检测1次核酸，2月22日之后的4周为每7天检测1次核酸。目的是及早发现新冠肺炎病毒无症状感染者。

4.3 合理安排班次 在岗人员的数量既要能保证完成任务，又要尽可能减少人员在岗风险，所以有必要掌握现有工作量情况，制定合理的班次，有利于降低病毒传播风险[6-7]。门急诊关闭当天(0天)，中心药房工作量明显增加，随后工作量大幅减少，2周后处方发药量下降为同期的9.70%。与上一年同期比较，中心药房处方单数变化情况见图2。剩余患者主要集中在血液科、消化道外科、神经外科以及重症医学等病区。

图2 应急期中心药房处方单数变化与去年同期比较

5 缩减管理

急诊药房在关闭前，从人为因素和环境因素，做了检查和预防工作，对药房关闭后可能出现的风险隐患，做充分预防；降低人为因素和环境风险造成的药品损失，保障药品质量与安全，使急诊患者得到应有的诊疗。中心药房危机管理的目标：快速完成与急诊药房整合，有序完成出院患者药学服务，积极预防人员聚集和全面预防新冠肺炎病毒传播。中心药房以患者的权益为中心，发挥高度灵活的特点，逐个实现阶段性目标，使医院整体工作顺利、有序进行。在应对突发事件中，运用4R管理理论，遵循医院药房危机发生的阶段性特点，科学有效地介入应急管理过程，根据各阶段不同特点和目标，明确各阶段危机处置的重点和相关对策，可以在最大程度上降低危机事件对患者和医院造成的风险。

6 讨论

近年来，关于医疗领域危机管理的研究有所发展[8-9]，其中医院相关应急管理的研究有一定占比，而针对药房应急管理鲜有理论指导。在新冠疫情防控期间，我院药学部门运用4R危机管理理论，将危机缩减理论核心贯穿于新冠疫情防控之中，使4R危机管理理论真正指导了药房的实践工作。将急诊药房关闭前的注意事项分阶段考虑，充分考虑到远期影响，将药品妥善安置，并运用实时监测手段保障药品保存良好，使药品未受损失；临期药品及时转移并应用，避免了药品浪费。中心药房从预备力、反应力、恢复力分阶段分别实施并落实应急策略，面对成倍增长的退药工作，灵活、有序、妥当安排，未出现人员聚集，未发生患者或医务人员不满等不良事件，充分准备，灵活处理，以全面的应对措施为医院整体应急工作做出积极贡献。

4R危机管理理论可以切实提高科室管理水平，完善管理制度，使药学服务向科学合理的方向发展，同时有利于人员在应急过程中统一思想，密切配合，形成上下协同联动。反应过程中灵活应变的对策，为将来优化药学服务提供更多的思路。但事后分析，仍有以下几点问题亟待解决：①应该联合医院信息技术部门，分析预测突发工作量变化趋势，信息技术部提供的数据分类细致，准确度高，更具参考价值。②急诊药房为24 h值班，自建院以来从未关闭，缺乏关闭后交接工作的经验；其他小组物品转交等日常事务由急诊药房负责，与中心药房进行物品转交应当建立“确认清单”，以防关闭时间长，难以追溯查找。③应该注重借鉴同行经验，在新冠疫情防控中，实行无纸化处方管理经验已有报道[10]，尤其是在隔离区实行十分必要，无纸化处方有待及早实施。今后积极与信息技术部门合作，规范细节操作流程和借鉴同行相关经验是药学应急管理工作改进的方向。及时总结药房管理的经验与不足，丰富医院药房理论管理体系，将4R危机管理理论与实践结合，使医院药房管理走上新台阶。