TSP/OSCE模式在康复护理本科学生临床实践教学指导与考核中的应用

李小玲，黄厚强，郑思琳，陈 红

康复护理学是一门对实践技能要求极高的学科，临床实践尤为重要。但随着高校扩招和病人自我保护意识增强，致使康复护理学生临床实践“动手机会”明显减少，严重影响学生学习的积极性和创造性，不利于护理实习生(简称学生)专业核心能力的培养。客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)是借助标准化病人，通过多个设定考站，完成一系列的考核任务，从而评价其临床知识、态度和(或)技能，被公认是目前最有效可信的评价学生专业核心能力的一种方式[1-5]。近年兴起的标准化病人(standardized patients,SP)又称模拟病人(simulated patients)，是指健康人或真实的病人经过培训，能恒定、真实地模仿临床病人,在临床技能考试中扮演病人、教师和评估者等多重角色的人，具有可塑性、可重复性，良好的一致性和完善的反馈机制[6-8]。但因SP培训费用高、难以稳定地参加临床教学，采用教师标准化病人(teachers standardized patients,TSP)进行培训更符合我国国情。TSP是指具有丰富知识与经验的教师，经过标准化、系统化培训后作为标准化病人，对护理学生各项操作和表现进行评价和指导[9-10]，兼具教师和SP双重特征。本研究将TSP/OSCE结合运用于康复护理本科学生临床实践教学，探讨该模式在临床实践教学过程与考核中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用类实验研究方法，本着知情并愿意参加的原则，选取2018年6月—2019年5月在康复科进行临床实习的本科护理学生39人为对照组，采用传统带教方式；选取2019年6月—2020年5月在康复科进行临床实习的本科护理学生46人为观察组，在传统带教方式的基础上增加TSP/OSCE带教。两组学生年龄、性别、民族、居住地、是否独生子女比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组学生一般资料比较

1.2 干预方法 按照教学大纲的要求，护理本科学生需要在康复科完成6周临床实习。观察组和对照组理论授课与临床实践带教教师均为同一群体，教授内容、教学大纲和教学任务完全一致。临床实践由科室本科以上学历，5年以上工作经验护师以上职称教师带教。

1.2.1 对照组干预方法 采用传统教学法，即按照教学进度的安排，护理本科学生接受带教老师一对一指导与分管病人的同时，在实习第1周～第5周由实习总带教老师安排疑难病历讨论2次，每周小讲课1次，教学查房1次，康复专科技能操作培训2次或3次。

1.2.2 观察组干预方法 在传统带教方式的基础上增加TSP/OSCE教学和考核模式。具体如下。

1.2.2.1 剧本编写 根据教学大纲的要求，采用Delphi法完成康复科常见疾病标准化病人剧本撰写：包括左侧大脑半球梗死(伴偏瘫、吞咽障碍、失语和偏身忽略)，胸10椎体骨折伴不完全性脊髓损伤，右侧桡骨远端骨折内固定术后7 d，左小腿截肢术后14 d，右侧髋关节置换术后10 d，神经根型颈椎病，腰椎间盘突出症，骨性关节炎；涉及专科操作技能包括良姿位的摆放、徒手肌力评定、关节活动范围评定、体位转移、吞咽障碍病人康复护理技术、神经源性膀胱的管理、神经源性直肠的管理、呼吸功能训练技术、辅助排痰技术、轮椅的使用、假肢的使用与维护、助行器的使用。

1.2.2.2 TSP的遴选、同质化培训与模拟质量考核 以自愿为前提，在康复专业相关科室遴选出本科及以上学历、工作5年以上(神经内科、神经外科、脊柱外科、骨与关节外科、心血管内科、呼吸内科)，责任心强、心理素质沟通能力好，并且具有一定表演天赋的临床护士10人作为教师标准化病人。遴选出的教师标准化病人经过同质化培训后再进行模拟质量考核，培训与考核均由副高及以上职称，承担康复相关专业教学15年以上经历的教师担任。根据疾病的复杂程度，安排每位TSP对应1～3个疾病或症状。要求TSP严格按照剧本进行表演，不能有额外的发挥，也不能引导学生，不能使用判断性语言。遇到剧本未提到的问题请回答我不知道或我忘记了，TSP务必做到有问才答，忠于剧本。对TSP的模拟质量考核采用陶领伟等[11]2014年编制的SP模拟质量评价量表(SQSPS量表)，TSP模拟质量符合SP模拟质量评价量表上所有维度及条目，即为TSP模拟质量达标，否则继续培训直至完全达标为止。

1.2.2.3 培训与考核场景的设置 ①培训场景：由1名考核老师、1名TSP，4～6名学生组成(其中1名学生作为被考核人，另外3～5名学生进行观摩和反馈)。 参加反馈的学生“C”字形围坐在被考核学生对面以便观察，由带教老师对培训场景、要求、学生反馈(反馈考生在言语、态度、技能、同理心、沟通技巧等情况，每位学生反馈的时间是1 min)进行说明。表演完毕后按照TSP—观摩的护理本科生—考核教师的顺序进行一一点评，确保人人参与，并将整个过程录音/录像以供学生学习。②考核场景：由3名考核教师、1名TSP，1名学生组成。学生通过抽签决定考核的项目，抽签完毕后学生有5 min的准备时间。考核教师通过对学生与TSP整个互动过程的观察进行打分。

1.2.2.4 OSCE考核站点的设置 根据康复护理专业和学科特点，结合护理程序的方法，经过2轮专家函询，最终设立5个OSCE考核站点以考察学生护理专业核心能力。目前国际上对护理专业核心能力的概念尚无统一标准[12]，国际护士会(ICN)[13]2003年将护理核心能力定义为“护士为提供安全及合乎伦理准则的护理服务所要求的特别知识、技巧、判断力和个人特质”。美国护理学院学会(AACN)[14]指出，护理核心能力包括评判性思维能力、评估能力、沟通能力和技术能力。徐少波等[15]认为护理专业核心能力是建立在护理职责基础上的知识、技能、态度、价值观的综合优势，在提供安全、优质、合乎伦理道德的护理服务上的反映。本研究在综合众多学者观点的基础上通过设置OSCE站点，从专业知识、专业态度、专业实践能力、评判性思维及应急处理能力、护理操作技能及人文关怀、人际沟通能力等方面考察学生的专业核心能力，各OSCE站点考核的护理专业核心能力侧重点各有不同。除理论考试外，每个站点考试时间为5～10 min，总时长控制在60 min内。各OSCE站点均有专门的评分标准，具体考查内容见表2。

表2 OSCE站点设置及考核情况

1.2.2.5 带教流程 在传统教学的基础上从第1周起按照设定的培训场景，每周增加1次TSP/OSCE教学。要求每次在培训场景中作为被考核对象的学生人数均不同，每次培训的站点也不相同，以保证每位学生在培训场景中均能作为被考核者和观摩者，且每组学生每个OSCE站点的内容都能被培训到。

1.3 评价指标

1.3.1 两组学生5个站点核心能力得分 5个站点核心能力满分共100分。除第一站外，其余站点均由3名考核教师和1名TSP共同打分，考核成绩当场回收，并当日复核双人录入原始数据，分数取4人打分的平均值。

1.3.2 临床教学满意度 采用自制的调查问卷评估本科学生满意度，问卷包含TSP/OSCE教学模式对激发学习兴趣、提高团队协作力、提高解决问题能力、提高沟通能力、提高操作技能、提高人文关怀能力、提高应急反应能力、增加教学互动、对该模式的认同性9个条目，分设非常满意、满意、不满意3个标准，非常满意和满意均认定为满意，问卷制定后进行了2轮专家函询和内容信效度检测。考核完毕后向学生发放临床教学满意度调查问卷，采用不记名的方式回收问卷并完成调查问卷的收集整理。质量控制：①指定课题实施成员之一发放调查问卷；②采用不记名方式由学生独立完成临床教学满意度问卷填写，填写完毕后当场回收并检查审核，确保完整无漏项。

2 结果

2.1 两组学生各站点考核成绩比较(见表3)

表3 两组学生各站点考核成绩比较 单位：分

2.2 两组学生临床教学满意度比较 调查护理本科生在康复科临床实习期间对临床教学效果的满意度。共发放85份问卷，回收85份，回收率100%，均为有效问卷。两组学生临床教学满意度比较见表4。

表4 两组学生临床教学满意度比较 单位：人

3 讨论

康复护理学是康复医学与护理学的重要组成部分，兼具二者的双重特征，这也决定了康复护理是一门应用性和实践性很强的学科。一名合格的康复护士除需具备良好的专业知识基础外，还要掌握康复护理评定、康复护理专科操作技术、功能锻炼的指导等，并能熟练将理论和实践相融合[16]。然而在我国康复护理课程未普及、缺乏统一的教材和完善的康复护理技术操作规范、缺乏专业的师资队伍、未健全康复护理实验室[17]的情况下，难以使康复护理教学质量得到保证。自护理2011年成为一级学科以来，各大医学院校不断增加护理专业招生规模，使学生人数不断增加，传统教学法的弊端逐渐显现；同时病人自我保护意识不断增强，加之临床实践教学又涉及伦理问题，使康复学生临床教学实践机会严重不足[18-19]，探索新的康复护理临床教学方法与模式势在必行。

本研究引入教师标准化病人结合客观结构化考试模式指导临床实践教学，结果显示TSP/OSCE组护理本科生在5个站点核心能力得分均高于对照组(P<0.05)，显示该培训模式有效。究其原因可能是TSP能够迅速进入角色，且便于稳定地、经常性地参与教学工作，保证了教学的同质化。此外，TSP能真实还原康复科病人的疾病特征、行为表现以及心理状态，弥补了教学资源的不足，在帮助学生积累临床经验的同时，一定程度上“允许”学生犯错并予以纠正，做到一边培训、一边评估、一边考核。改变传统康复护理临床带教的“传—帮—带”模式和临床教学中教师单向教学、单项评分的教学和考核模式，让本科学生能更多地参与临床实践，作为临床实践的直接操作者而不是参观者。在培训过程中通过反复、真实临床场景的“刺激”使本科学生在接近真实的临床场景中独立判断、迅速反应、积累经验，有助于培养本科学生临床实践的学习兴趣，同时增加了整个临床实践的规范性、科学性和系统性。由Harden[20]提出的OSCE模式，后进行了临床能力重新评估与检测，能公平、客观地评价护理专业学生的临床核心能力，使评价结果更真实可靠。TSP/OSCE教学模式具有可重复性、培训费用低、耗时少等特征，既保证了考核指标的客观性，又避免了应用SP的巨大消耗的问题，符合中国的国情和教育特点，具有可操作性[21]。

本研究结果显示，观察组学生9个维度满意度均高于对照组。在康复护理临床实践教学中引入TSP/OSCE模式，学生通过与TSP、观摩学生的互动和反馈，促进学生之间相互交流学习、积极思考、产生共鸣，增加团队协作能力，激发学生学习兴趣，丰富临床教学的手段和内涵，提高实践教学质量。在临床实践教学资源不足的情况下，提供有效的学习环境，使学生依然能够接受反复、多变的、接近真实的临床场景刺激，促使其在知识、态度、技能等维度不断提升、飞跃，提升其职业认同感和自信心，提高临床教学满意度。

本研究的不足之处在于由于选取的样本量较小，研究设计为非同期类实验研究，未采用标准随机对照的方法，证据强度不够，还需更多更深入的研究与验证。

TSP/OSCE培训与考核模式能模拟复杂、多变的临床情境，锻炼学生的团队协作力、解决问题能力、沟通能力、操作技能、人文关怀能力、应急反应能力等，增加本科学生对临床教学的认同度，有利于本科学生由学生向临床护理工作者的角色转换，促使其将康复理论知识与康复护理技能有效转化为职业能力，为毕业后走上独立的工作岗位奠定良好的基础，也为实现“健康中国2030”的奋斗目标添砖加瓦。