心脏外科ICU护士道德困境、伦理决策、职业倦怠现状及其相关性分析

王怀松，武文甲，赵胜辉

道德困境[1]即由于体制的限制,个体无法做出自身认为正确的事情时所产生的痛苦感受。护理伦理决策[2]即护理工作中的伦理决策,是护理人员在遭遇伦理困境时,根据护理伦理理论、原则、规范来思考问题,以做出恰当的、符合护理伦理的决策的过程。职业倦怠是由Maslach等[3]提出的,指个体由于长期工作的压力而造成的心理综合征。包括情感衰竭、去人格化和低个人成就感3个核心内容。目前，对护士的道德困境、伦理决策和职业倦怠三者独立的相关研究有很多，以病房护士为研究对象多见。研究表明，道德困境和伦理决策会加重 ICU 护士的职业倦怠，ICU作为收治急危重症病人的地方，病人病情以急、危、重为特点，而心脏外科ICU更是如此，心脏外科ICU的护士经常面临身体上和心理上的巨大压力，极易发生职业倦怠[4]。本研究调查武汉市2所三级甲等医院心脏外科ICU护士的道德困境、伦理决策和职业倦怠的现状及其相关性，希望能够为护理管理者提供相关理论依据及建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年8月—2019年9月武汉市2所三级甲等医院108名心脏外科ICU护士为研究对象。纳入标准：①通过护士执业资格证考试;②从事ICU临床工作≥1年;③自愿参加本次调查研究。排除标准:进修、轮转等人员。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况调查表 一般资料问卷包括年龄、性别、婚姻状况、工作年限、所在医院、人事状况、学历、职称、每班平均工作时长、每班平均照顾病人数等基本信息。

1.2.2 护士道德困境量表 采用孙霞[5]翻译的中文版护士道德困境量表，包括个体责任、未能维护病人最大利益、价值冲突、损害病人利益4个维度，每个维度分为道德困境状况发生的频率和造成的困扰程度2项，按0～4级评分：发生频率0分代表从未发生,4分代表非常频繁；困扰程度0分代表没有困扰,4分代表严重困扰。每个条目的得分为道德困境频率和道德困境强度的乘积，量表得分为各条目得分之和。该量表内容效度指数为0.909，量表的Cronbach′s α系数为0.879。

1.2.3 护士伦理决策量表 采用朱磊等[6]翻译的护士伦理决策量表，量表分为若干个故事和场景，每个故事或场景后有5～7个护理行为，护理行为分为推荐的、不推荐、不明确3类，受试者需对同一护理行为回答2次，A列反映护士具备的护理伦理理论知识(伦理决策选择)，B列则反映护士的护理伦理行动能力(伦理决策行动)。采用Likert 5级计分，5分代表非常同意，1分代表非常不同意。问卷总分为A、B两列得分之和。该量表的Cronbach′s α系数为0.839。

1.2.4 护士职业倦怠量表 采用唐颖等[7]翻译的中文版护士职业倦怠量表，该量表包括工作环境特征、倦怠、积极人格特征、应对策略及倦怠结局5个维度,共65个条目,采用1～4级评分法,其中条目29～40、41～43、44、46、47为反向计分题,总分越高表示倦怠程度越高。

1.3 资料收集方法 采用问卷调查法，调查前取得护士长同意，发放调查问卷时采用统一提示语，并对各条目逐一解释，当场收回。共发放问卷120份，剔除不合格问卷12份，有效问卷108份，有效回收率为90% 。

2 结果

2.1 护士一般资料 护士108人，其中男16人，女92人；年龄(30.81±5.11)岁；学历：专科6人，本科102人；工作年限(8.45±5.715)年；职称：护士23人，护师47人，主管护师38人；编制：正式编制9人，人事代理4人，合同制95人；婚姻：未婚47人，已婚59人，离异2人；每班工作时间(8.28±0.99)h；每班照顾病人数(3.49±0.99)例。

2.2 护士道德困境现状和护士伦理决策现状 护士道德困境总分为(66.46±35.81)分，个体责任为(24.35±17.08)分，未能维护病人最大利益为(15.20±10.21)分，价值冲突为(20.22±10.96)分，损害病人利益为(8.32±5.99)分。其中道德困境状况发生的频率条目均分为1.15分，道德困境造成的困扰程度条目均分为1.56分。护士伦理决策总分为(173.45±19.16)分，伦理决策选择为(91.60±12.46)分，伦理决策行动为(81.85±9.60)分。

2.3 护士职业倦怠现状 护士职业倦怠总分为(130.76±27.86)分，工作环境特征为(41.44±9.02)分，倦怠为(26.51±6.10)分，积极人格特征为(-18.49±4.23)分，应对策略为(-2.60±2.98)分，倦怠结局为(44.56±10.79)分。

2.4 护士道德困境与护士职业倦怠的相关性分析(见表1)

表1 护士道德困境与职业倦怠的相关性分析(r值)

2.5 护士伦理决策与职业倦怠的相关性分析(见表2)

表2 护士伦理决策与职业倦怠的相关性分析 (r值)

2.6 护士伦理决策与道德困境的相关性分析(见表3)

表3 护士伦理决策与道德困境的相关性分析(r值)

3 讨论

3.1 心脏外科ICU护士道德困境现状 调查结果显示，心脏外科ICU护士道德困境状况发生的频率条目均分为1.15分，道德困境造成的困扰程度条目均分为1.56分，得分高于孙霞等[8]对一般科室0.90分和1.02分的调查结果和高峰等[9]1.07分和1.04分，且高于武宁等[10]1.18分和1.14分的研究结果。此次调查结果的不同，可能与调查对象有关，ICU护士相比于一般临床护士来讲，既要面对病人被病痛折磨和死亡的残酷现实,又要面对与家属沟通的考验,容易加重心理负荷和身体负担[11],而心脏外科ICU病人死亡率高,护士常常要面对病人濒临死亡和死亡情景，又或者是生离死别的场面[12]，还会经常面临一些伦理抉择问题，导致其道德困境高于其他临床护士和其他ICU水平，虽然本次的调查结果表明心脏外科ICU护士道德困境频率得分和道德困境强度得分水平不高，但是作为护理管理者仍然不能忽视这方面的问题，林丽艳等[13]的研究表明ICU护士的道德困境水平越高,其职业认同感越低。章志伟等[14]的研究表明ICU护士道德困境越严重,其职业倦怠越明显。因此，护理管理者应该密切关注心脏外科ICU护士的道德困境水平，定期举行有关伦理道德的健康教育,减轻其伦理道德困境，而心脏外科ICU护士在遇到道德困境时，应该积极寻求身边人的帮助,保持乐观心态,并善于总结经验，及早走出道德困境。

3.2 心脏外科ICU护士伦理决策现状 调查结果显示，心脏外科护士伦理决策总分为(173.45±19.16)分，伦理决策选择为(91.60±12.46)分，伦理决策行动为(81.85±9.60)分，得分处于中等偏下水平，得分低于高静等[15]对一般护士的调查结果，同时也低于贾秀丽等[16]对ICU护士的调查结果。随着国家对国民卫生保健的重视，护理人员要在自己的工作中做出一定的伦理抉择和伦理行动,而护理人员的决策往往会影响病人的权益,因此护理伦理决策能力应该是所有护士必备的素质之一，尤其是ICU护士。相关研究表明，护理管理者应该从提高ICU护士的护理伦理教育、宗教与文化相结合、总结个人经验、形成批判性思维等多种方式来提高心脏外科ICU护士的伦理决策水平[17]。当然，作为临床工作者，ICU护士也应当主动提高自己的护理决策能力，在护理过程中提出自己的看法，并积极与医生展开密切合作，共同维护好病人健康。

3.3 心脏外科ICU护士道德困境与职业倦怠的相关性分析 调查结果显示，心脏外科ICU护士道德困境和职业倦怠呈正相关(r=0.312,P<0.05)，即护士的道德困境越严重，护士的职业倦怠越明显。这与谭开宇等[18-19]的研究结果一致。在ICU护理工作表现出病情变化快、突发事件多、责任重大、护理工作劳动强度大等特点[11]，而心脏外科ICU更为突出，护士除了每天要面对不同年龄阶段、不同心血管疾病、术前或术后重症病人，还充当着管理病人的角色。由于当前医疗的局限性和医疗费用高等诸多原因，ICU护士面临丰满的理想和真实的现实之间的巨大落差，这无形之中使ICU护士陷入了道德困境，再加上巨大的工作量，极易引起ICU护士的身体上和心理上的压力，更容易造成ICU护士的职业倦怠。

3.4 心脏外科ICU护士伦理决策能力与职业倦怠的相关性分析 调查结果显示，心脏外科ICU护士伦理决策中的行动维度与护士的职业倦怠呈负相关(r=-0.258,P<0.05)。在临床工作中ICU护士负责急危重症病人所有的治疗和基础护理工作，工作时间长，压力大，难免会经常遇到各种各样的护理问题，需要ICU护士及时准确做出护理决策。而研究表明虽然临床护士对护理伦理决策的基础知识掌握较好，但是在实际工作中并不能完全做出正确的行动，这可能与医疗过程中以医生为主导的现状有关[20]。而Ohnishi等[21]的研究表明，职业倦怠是影响护士在临床伦理行动和伦理选择不一样的原因。因此，培养护士做出正确的决策应当引起护理管理者的重视。一方面，管理者可以通过鼓励ICU护士在临床工作中与医生展开合作，积极发挥护理决策作用；另一方面，也可以通过采取各种措施降低护士职业倦怠来提高ICU护士的伦理决策行动能力。

3.5 心脏外科ICU护士道德困境与伦理决策的相关性分析 调查结果表明，心脏外科ICU护士伦理决策与道德困境呈负相关(r=-0.232,P<0.05)，即护士伦理决策能力越低，其道德困境越高。此次调查结果中护士的伦理决策能力与其道德困境中的价值冲突维度呈负相关，这与武宁等[22]研究的护士道德困境主要来源是价值冲突结论一致。另外，调查结果还表明护士的伦理决策能力与其道德困境中的个体责任维度有相关性，这可能与临床工作中实行ICU护士的责任制整体护理有关。根据此次调查结果，建议护理管理者重视对心脏外科ICU护士在价值冲突方面和个体责任方面的教育和培训，减轻其道德困境水平，提高服务质量。

4 小结

心脏外科ICU护士长期处于高压、高负荷的工作状态，其道德困境和职业倦怠高于其他病房护士和ICU护士，伦理决策能力也亟待提高。如何能更好地减轻心脏外科ICU护士的道德困境和职业倦怠水平，提高心脏外科ICU护士的伦理决策能力迫在眉睫。建议护理管理者及时客观评价心脏外科ICU护士伦理决策能力，有针对性地举行教育讲座和培训，从而减轻其道德困境和职业倦怠感，全面提升服务质量。此次研究对象的选取纳入了本省2所三级甲等医院的心脏外科ICU护士,研究范围较小,今后的研究可以多纳入更多省份的、不同级别医院的心脏外科ICU护士。