出血性中风中医证候要素分布规律研究

张琳婷，张根明

（北京中医药大学，北京 100700）

出血性中风是临床常见的脑血管病，具有起病急、变化快[1]。中医辨证论治在出血性中风的治疗中起着重要作用。研究出血性中风证候要素分布特点及演变规律，可以进一步认识出血性中风的病因病机，探求证候的本质，对于提高辨证论治水平及指导临床治疗有非常重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究病例来源于“国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项——出血性中风证候要素诊断量表编制研究”，2016 年6 月－2019 年1 月于北京中医药大学东直门医院、太原市中医院、长春中医药大学附属医院门诊及住院收治的脑出血患者494 例。其中男性298 例，女性196 例；年龄最大93 岁，最小25 岁，平均年龄（60.46±12.87）岁。其中合并吸烟者207 例，合并饮酒者213 例，高血压病393例，冠心病65例，糖尿病108例，高脂血症72例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用《中国脑出血诊治指南（2014）》[2]脑出血诊断标准：1）急性起病；2）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；3）头颅CT 或MRI 显示出血灶；4）排除非血管性脑部病因。

1.2.2 中医诊断标准 采用1995 年中国中医学会内科学会脑病专业委员会提出的《中风病诊断与疗效评定标准》[1]。1）主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜；2）次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调；3）急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状；4）发病年龄多在40 岁以上。具备2 个主症以上，或1 个主症2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

1.2.3 证候诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准》，根据专家意见，将“阴虚阳亢”拆分为“阴虚”和“阳亢”，从而形成风、火、痰、血瘀、气虚、阴虚、阳亢7 个基本证候要素；整理2000 年之后有关出血性中风的证候学相关研究，整理其中提到的证候要素出现频率，进行排序，将出现频率大于10%以上的证候要素作为研究备选证候要素，增加湿、气滞、阳虚3 个证候要素，最终组成10 个出血性中风最常见的证候要素。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：1）符合脑出血诊断标准的患者；2）发病在90 d 以内；3）年龄＞18 岁；4）自愿参加本研究并签署知情同意。排除标准：1）蛛网膜下腔出血、脑外伤引起的脑出血患者；2）梗塞后出血患者；3）合并其他器官的严重疾病；4）精神障碍或严重痴呆。

1.4 研究方法 将患者一般信息（性别、年龄、发病时间等）、出血性中风临床常见的四诊信息（包括症状、舌、脉）、证候要素信息等编制成统一的调查表。选择有临床经验的中医神经内科医师，按统一要求填写调查表格，记录患者四诊信息，同时由固定的三位临床医师背对背做出证候要素是否存在的判断，每位患者允许同时存在多个证候要素。

1.5 统计学方法 采用 EpiData 3.1数据库录入数据，采用SPSS 20.0 进行统计分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示；计数资料以频数（%）表示，采用χ2检验，2 组比较以P＜0.05 为差异有统计学意义，3 组比较以P＜0.167 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证候要素分布

2.1.1 单证候要素 494 例脑出血患者中，共有证候要素1615 例次，见表1。

表1 单证候要素分布 例（%）

2.1.2 双证候要素组合 见表2。

表2 双证候要素组合（前十) 例（%）

2.1.3 三证候要素组合 见表3。

表3 三证候要素组合（前十) 例（%）

2.2 证候要素分布与脑出血天数 见表4。

2.3 证候要素分布与性别 见表5。

2.4 证候要素分布与吸烟、饮酒 见表6。

表4 证候要素分布与脑出血天数 例（%）

表5 证候要素分布与性别 例（%）

表6 证候要素分布与吸烟 例（%）

2.5 证候要素分布与饮酒 见表7。

3 讨论

出血性中风是指自发性脑实质出血，位居脑血管病第二位，仅次于缺血性中风。自《内经》开始就有关于中风的论述，但历代中医典籍均未区分出血性中风和缺血性中风，直至近代张锡纯才将之分为脑充血证和脑贫血证。出血性中风证候特点与缺血性中风并不完全相同，既往中风的证候分布及演变的研究多未对两者进行区分[3-6]或是仅研究缺血性中风[7-14]，对于出血性中风的证候研究相对较少，本研究试图弥补这方面研究的不足，探求出血性中风的证候分布及演变特点，以更好地指导临床辨证治疗出血性中风。

表7 证候要素分布与饮酒 例（%）

本研究表明，单个证候要素最常见为痰，其次为血瘀、风、火，气滞出现最少；两个证候要素组合最多的为痰瘀，其次为痰热、风痰；三个证候要素组合最多的为风、痰、瘀，其次为火、痰、瘀。痰、瘀、风、火是出血性中风最为突出的证候要素。在出血性中风的第0～1 天、第2～14 天、第14～90 天3 个时期痰、瘀都位居前两位。这一证候分布和演变规律提示痰瘀在出血性中风疾病发展过程中占有重要地位，贯穿于中风病的始终，这与杨利等[15]的研究基本一致。

出血性中风虽起病急骤，但发病之前已有痰瘀渐积而成。《丹溪心法·中风》有云“半身不遂，大率多痰”。出血性中风常见于中老年人，多年老体虚，脏腑功能衰退，脾胃虚弱，脾失健运，则水湿不化聚而为痰；或过食膏粱厚味，脾失健运，气不化津，反聚湿生痰。年老体虚，脏腑功能衰退，气血失和，或气虚无力行血，血行不畅，则生瘀血。或劳逸失度，过劳气衰，过逸气滞，气衰气滞皆致津血不行，留而为瘀。《血证论》有云“离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”。津血同源，《灵枢·痈疽篇》有云“津液和调，变化而赤为血”，血瘀亦可致痰水形成。出血性中风络破血溢[16]，瘀停脉外，脉道不通，致使血脉内外津液不能渗出或还于脉中，循环受阻，津聚为水，水聚成痰。离经之血停于脑窍，久而不去可转化为痰水，即唐容川《血证论》所言“血积既久，亦能化为痰水”。现代研究亦表明痰瘀在中风病的进展过程中起重要作用，痰瘀既是中风产生的病理基础，亦是中风的病理产物。宋剑南[17]研究认为痰浊是机体是物质代谢过程失控生成并过量积累的各种病理性产物，如胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等，瘀则与血液黏度、血管内皮通透性及内皮舒张因子等变化密切相关，推测脂质过氧化作用可能是中医“痰瘀相关”的中心环节，LDL-C 的过氧化物LPO 可能是物质基础，内皮细胞损伤是由痰致瘀的主要病理特征，脂质代谢率乱及引起脂质代谢紊乱的内外因素是痰瘀共同为病的病因所在。痰瘀与高脂血症、动脉粥样硬化密切相关，而高脂血症、动脉粥样硬化是中风病的重要危险因素。张令霖等[18]研究认为中风病痰瘀的生物学机制主要归纳为脂质代谢紊乱、炎症反应、血液流变学改变、同型半胱氨酸升高、微循环障碍、氧自由基、细胞间黏附分子等方面。

本研究表明吸烟、饮酒患者更易出现火证和痰证。吸烟、饮酒为脑血管病的常见危险因素。清代顾松园《顾氏医镜》云：“烟为辛热之魁，酒为湿热之最。”烟草辛温微热，主升属阳，易助阳耗阴；酒性湿热，偏嗜饮酒，易伤脾胃，助湿生痰；痰热内盛，进而生风，风阳夹痰热而横窜经络，导致中风的发生。男性患者比女性患者更易出现火证、气虚证，一方面可能是因为男女生理基础有所差别，中医体质亦不相同，导致出血性中风的证候分布、演变不同；另一方面，男性患者吸烟、饮酒的比例更高，也会对中医证候产生影响。

由于客观因素制约，本研究病例以急性期为主，恢复期和后遗症期较少，研究结果可能存在选择性偏倚，病情进展至恢复期及后遗症期虚证（如气虚、阳虚等）所占比重未见明显升高，与传统中医认识的中风后期以正气虚损为主有所差异；研究病例限于北京、吉林长春、山西太原三个地区，研究结果可能受地域影响。本研究纳入的患者正常接受中西医结合的治疗，可能对证候要素的演变产生一定的影响。今后需扩大样本量，涵盖更为广泛的地域，克服本研究的局限与不足，获得更为可靠的临床资料，以更好地反应出血性中风的证候特点。