后内侧倒“L”形切口三间隙显露应用于复杂胫骨平台骨折患者手术治疗的效果分析

王兴焱，王再军，常晓飞（内乡县人民医院骨科，河南 内乡474300）

复杂胫骨平台骨折是膝关节中常见的骨折创伤之一，研究表明，择期行手术（骨折解剖复位坚强内固定）治疗复杂性骨折，可最大程度防止并发症的发生［1］。目前，有学者认为，传统Schatzker分型对准确评估复杂胫骨平台骨折类型及手术方案的制定已无较好帮助［2］。因此，相比于传统后方“S”形入路，根据此分型选择后内侧倒“L”形入路方式更有利于操作者在直视下进行复位、固定、自体髂骨或异体种骨植骨等操作，确保手术的安全性及可行性［3-4］。基于此背景，本研究将探讨后内侧倒“L”形切口三间隙显露应用于复杂胫骨平台骨折患者手术治疗的临床价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月～2019年8月我院收治的复杂胫骨平台骨折患者79例，按照随机数字表法分为研究组39例和对照组40例。研究组中男26例、女13例；年龄21～53（36.84±6.43）岁；Schatzker分型：Ⅳ型13例、Ⅴ型18例、Ⅵ型8例。对照组中男28例、女12例；年龄23～55（37.42±6.58）岁；Schatzker分型：Ⅳ型12例、Ⅴ型19例、Ⅵ型9例。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：经影像学X线片、CT、MRI检查确诊；患者自愿参与，并签署知情同意书。（2）排除标准：骨折前已存在下肢运动功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组行后外侧入路手术，患者取俯卧位，全麻，选取患肢腘窝处为手术操作点，取长度约10cm左右的切口，切开腘筋膜，牵拉腓肠肌外侧皮神经与腓总神经，钝性分离结缔组织，将外侧动脉结扎。随后，牵拉腓神经与动静脉，剥离比目鱼肌，充分显露并向内牵拉腘肌，暴露后侧平台骨折关节面、骨缺损处。解剖修复骨折塌陷的关节面及劈裂的后侧骨皮质，并用克氏针临时固定。经透视观察位置满意后，利用锁定钢板进行加压。

1.3.2 研究组行后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术，患者取健侧卧位或俯卧位，全麻，选取腘窝横纹处作一长约15～20cm的切口，分离腘筋膜，显露腓肠肌内侧头。沿腓肠肌内侧缘分离，并向外牵拉膝后侧神经血管束，显露后内侧关节囊、比目鱼肌、腘肌起点。剥离、钝性分离鼓膜下肌肉，并向外拉掀，显露后侧关节囊，将其剥离，显露胫骨平台后内侧及外侧。操作者于直视下探查胫骨平台后侧骨折情况，解剖并复位骨折塌陷关节面及劈裂的后侧骨皮质。利用克氏针临时固定，经透视观察，复位满意后，置入锁定钢板固定。若存在其他骨折可再行前外侧、内侧等入路手术。术后予引流管，切断腓肠肌内侧头者予屈膝30°，利用石膏托固定3周。两组患者术毕均予以患肢抬高、弹力绷带加压包扎等，并予抗生素抗感染治疗。术后指导患者患肢功能锻炼。

1.4 临床观察指标（1）骨折复位效果：采用Rasmussen放射学评分标准［5］评估两组患者术后关节复位情况，分为四个等级，其中优：18分；良：12～17分；中：6～11分；差：＜6分。优良率=优率+良率。（2）记录两组手术时间、术后6个月膝关节恢复状况，采用膝关节功能评分量表（HSS）［6］评估两组患者术后6个月膝关节恢复状况，包括疼痛、关节活动度、畸形、功能、肌力、稳定性等6个方面，总分100分，分值越高提示膝关节功能越好。（3）统计对比两组患者术后并发症情况，包括固定物松动/裂断、神经/血管损伤、关节炎、畸形愈合。

1.5 统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以例（百分率）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折复位效果比较研究组手术优良率明高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组骨折复位效果比较[n（%）]

2.2 两组手术时间与HSS评分比较研究组手术时间短于对照组，HSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间与HSS评分比较（±s）

研究组对照组t P手术时间（min）80.24±13.26 124.37±16.43 13.117 0.000 HSS评分（分）82.19±5.16 76.58±5.24 4.794 0.000

2.3 两组术后并发症发生情况比较研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

既往传统Schatzker分型主要是从膝关节前后片形态学结果对骨折进行分型，对于后侧柱骨折则无法进行归类，对于复杂胫骨平台骨折的手术操作指导意义较为有限［7］。而利用CT扫描重建的三柱理论则能够更加全面、客观的分析关节面损伤和骨块移位情况，有利于操作者选取适宜的手术切口，尤其是后内侧倒“L”形三间隙显露入路切口，更利于操作者在直视下直接进行解剖复位［8］。

本研究结果显示，研究组手术优良率明显高于对照组，手术时间短于对照组，HSS评分高于对照组，提示复杂胫骨平台骨折采用后内侧倒“L”形三间隙显露入路手术更有利于治疗复杂胫骨平台骨折，能够显著提高手术优良率，缩短手术时间，促进患者术后膝关节功能的恢复。分析其原因，传统后外侧入路手术，因腓肠肌内侧头的阻挡，不能充分显露后柱骨折与塌陷的关节面，术中操作者无法在直视下复位、固定，易导致损伤邻近血管神经的风险增高［9］。而后内侧倒“L”形则可以充分暴露患者胫骨平台的后柱，无需截骨和离断重要解剖结构，能够有效避免手术入路时对腘窝部血管、神经造成的损伤［10］。同时本研究在临床实际中发现，后内侧倒“L”形三间隙显露入路对于后外侧平台及后外侧关节面的显露存在局限性；牵拉腓肠肌内侧头时，也存在张力高，显露困难等问题，因此需要患者适度屈膝，位向远端游离松解腓肠肌，若仍不显露，则需在切断腓肠肌内侧头向下翻，并向外侧牵拉，增加显露，注意保护膝下内侧血管；对于难复性长节段骨折关节面的显露，则可先将比目鱼肌腱弓切开，保护胫前动脉后显露；同时联合锁定钢板支持固定，增强骨折稳定性，促进骨折愈合。另外，本研究显示，研究组术后并发症发生率低于对照组，证实采用后内侧倒“L”形三间隙显露能够有效降低患者术后并发症发生率，提高手术安全性。

综上所述，复杂胫骨平台骨折患者应用后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术治疗安全、可靠，可有效改善患者膝关节功能。