不同股神经阻滞方式对单侧TKA术后患者镇痛效果的影响

张阳（新汶矿业集团有限责任公司中心医院麻醉科，山东 泰安271200）

全膝关节置换术（TKA）是骨科常见手术之一，具有疼痛强烈、出血量多等特点，需强化镇痛干预。且单侧TKA患者多为老年人，身体各器官功能较差，免疫力低下，故对于术中神经阻滞镇痛效果具有较高要求［1］。既往临床常采用序贯降阶梯式阻滞与常规持续股神经阻滞（CFNB）用于单侧TKA术前及术后镇痛，二者镇痛效果均得到患者与临床医师一致认可［2］。但目前医学界鲜有对比两种神经阻滞方式对于单侧TKA术患者镇痛效果的专项研究。基于此，本研究旨在对比两种股神经阻滞方式对单侧TKA术后患者镇痛效果的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年12月～2019年12月我院收治的40例行单侧TKA术患者，将实施序贯降阶梯式阻滞的患者纳为观察组18例，将实施常规持续股神经阻滞（CFNB）的患者纳为对照组22例。观察组中男8例、女10例；年龄42～67（51.47±3.28）岁；体重51～79（64.17±3.28）kg。对照组中男10例、女12例；年龄41～68（51.83±3.14）岁；体重52～81（64.29±3.07）kg。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：①均行单侧TKA术；②美国麻醉医师协会（ASA）分级［3］ⅠⅢ级；③临床资料完整。（2）排除标准：①合并股神经损伤者；②合并全身性感染系统疾病及血液系统疾病者；③合并全身性免疫系统功能异常者；

1.3 方法所有患者术前均禁饮禁食8h，进入手术室均行常规心电图监测并予以静脉穿刺。患者取平卧位，取高频线阵超声探头将其与患者腹股沟韧带平行，于腹股沟韧带处持续移动探头直至获取股动静脉清晰视野，取神经阻滞针采用45°短斜面于腹股沟韧带1/3处下缘1cm左右处进针，确认回抽无血注入0.2%甲磺酸罗哌卡因注射液2ml，确认注射位置准确后再注入罗哌卡因8ml，将持续给药导管置入股神经下侧并将其固定，予以0.2%罗哌卡因10ml进行坐骨神经阻滞，确认阻滞效果起效后术中采取常规全麻方案。观察组予以序贯降阶梯式阻滞，镇痛泵安装完至术毕1d持续予以0.5%罗哌卡因输注；术后2天加入氯化钠溶液100ml至镇痛泵，稀释罗哌卡因浓度至0.25%；术后3d将浓度降至0.125%；术后4天移除镇痛泵。对照组予以CFNB，术毕至术后3天持续予以0.2%罗哌卡因输注，镇痛泵中药量不足时及时添加；术后4天移除镇痛泵。

1.4 临床观察指标比较两组术后1、2、3天疼痛程度与术后3天股四头肌肌力（MQF）及不良反应发生率。（1）采用视觉模拟评分法（VAS）[4]评定疼痛程度，满分10分，0分表示无痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，得分与疼痛程度呈正相关；（2）股四头肌肌力采用改良徒手六级肌力表（MQF）［5］评定。Ⅰ级：可感知股四头肌收缩，但膝关节活动受限；Ⅱ级：膝关节可活动但不可克服重力；Ⅲ级：可克服重力但不可克服抗力；Ⅳ级：可克服抗力但相较正常肌力弱；Ⅴ级：肌力正常；（3）不良反应包括出血、感染及药液渗漏。

1.5 统计学处理数据采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，等级检验采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛程度比较观察组术后1、2天VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3天VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组疼痛程度比较（±s，分）

表1 两组疼痛程度比较（±s，分）

观察组对照组t P n 18 22术后1天1.82±1.14 4.21±1.25 6.256 0.000术后2天2.15±0.84 4.18±1.06 6.600 0.000术后3天1.23±0.74 1.56±0.93 1.221 0.230

2.2 两组MQF分级比较观察组MQF分级略优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组MQF分级比较[n（%）]

2.3 两组不良反应比较 观察组不良反应发生率略低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

TKA能有效治疗多种膝关节疾病，显著改善患者膝关节功能，但TKA术后可产生较强烈疼痛，增加患者不适，影响预后。序贯降阶梯式阻滞与CFNB为目前临床常用的两种神经阻滞方式，其中CFNB作为目前医学界应用最广泛的股神经阻滞方式，于超声引导下可将股神经阻滞药物扩散至神经活动区域，起到显著镇痛作用，并可保持术后长时间镇痛效果［6，7］。但相关研究显示，长时间给予同等浓度罗哌卡因注入可能导致患者产生恶心、呕吐等不良反应，不利于患者术后康复［8］。

本研究结果表明，观察组术后1、2天的VAS评分均较对照组低，且术后3天MQF分级略高，不良反应发生率略低，但无明显差异，表明单侧TKA术后患者采用序贯降阶梯式阻滞可有效降低疼痛程度，改善预后，效果更佳。分析原因在于，罗哌卡因为一种长效酰胺类局麻药，可通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，从而对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，最终起到镇痛作用，具有毒性低、作用时间长的特点。序贯降阶梯式阻滞镇痛效果更好可能与镇痛泵中罗哌卡因起始浓度差异有关，观察组术后1天持续予以高浓度罗哌卡因输注可产生药物蓄积作用，因此术后2、3天即使将药物浓度稀释仍可起到良好镇痛效果。而观察组MQF分级较高可能与低浓度罗哌卡因可分离感觉-运动阻滞效果有关，即患者痛觉阻滞效果仍良好，而运动阻滞效果已逐渐失效，因此导致观察组在镇痛效果保证的前提下可解放运动功能［9］。但本研究中两组不良反应发生率并无明显差异，这可能与纳入样本量较少有关。钟庆等[10]研究结果显示，序贯降阶梯式阻滞组患者可满足术后镇痛需求，与本研究具有一定相似之处，但本研究补充探讨两种股神经阻滞方式对于单侧TKA术后患者MQF分级影响，研究范围更为全面。

综上所述，单侧TKA术后患者采用序贯降阶梯式阻滞效果显著，可有效降低疼痛程度，改善预后，且安全性较高，值得临床推广使用。