多层螺旋CT对冠心病PCI术后支架内再狭窄的预测价值

郭徽（南阳市第一人民医院，河南 南阳473010）

冠心病是由于冠状动脉发生粥样硬化引起的阻塞或管腔狭窄，从而造成心肌细胞缺血、缺氧甚至坏死。该病发病率高，病程较长，早期无明显症状，后期会出现心衰、心绞痛，严重影响患者的生活质量［1］。临床上冠心病主要的治疗方法是冠状动脉支架手术，但术后常因斑块移位、血栓形成、血管内膜增生等而引发ISR，严重影响了治疗效果，必须及早发现以改善预后［2］。CAG是当前PCI术后ISR诊断的金标准，但尚存在创伤性大、费用高、易出现并发症等缺点，并不适用于常规检查［3］。而MSCT作为一种新型的无创检查技术，其显像清晰、重复性高、操作方便，近年来越来越受到影像科专家的关注和重视［4］。本研究以CAG与MSCT对比，分析MSCT对PCI患者术后ISR的预测价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月～2019年12月我院收治的PCI冠心病患者80例（共107枚支架）进行对照试验。其中男48例、女32例；年龄42～73(61.5±7.5)岁支架植入时间5～20(10.5±4.5)月；病程3～12(7.5±3.5)年。纳入标准：（1）接受心血管疾病基础治疗；（2）认知功能正常且无精神病病史；（3）符合纽约心脏协会心功能诊断的Ⅲ～Ⅳ级标准；（4）所有患者均系自愿参与并已签署知情同意书。排除标准：（1）碘普罗胺过敏者；（2）接受过2次及以上冠脉手术者；（3）合并心、肝、肾等严重性基础疾病者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法所有患者均进行MSCT血管造影和CAG检查，间隔时间不大于1周。MSCT采用德国西门子公司的SOMATOM Definition Flash 800排螺旋CT，扫描前4h禁食禁水，调整呼吸以控制心率。扫描参数设定为管电压120kV，管电流20mA。首先平扫心脏冠状动脉，评估冠状动脉血管壁钙化情况，计算软斑块大小，注射造影剂后对心脏膈面和气管隆突处进行卧位平扫。通过高压双筒注入碘普罗胺和生理盐水，根据图像定位进行动态实时连续扫描，同时计算达峰时间。调整扫描参数为管电压120kV，管电流700mA。保持碘普罗胺和生理盐水的注入，运用心脏扫描模式，回顾心电门控计数分段并采集扫描数据。对冠脉及其分支图像进行无重叠重建，然后传至处理工作站进行分析，在多个相位窗上采用容积再现VR、最多平面重建MPR、大密度投影MIP筛选出质量最佳的图像，用于成像评价。CAG采用数字血管造影机，经常规股动脉穿刺置入造影导管，注入适量造影剂后进行检查。以造影导管的直径为标准，采用血管测量软件测量冠脉动脉及其分支血管内径，确定管腔狭窄程度。由两名副高以上的影像学医师对成像结果作评估，综合两人意见为诊断结果。

1.3 临床观察指标以CAG为金标准，采用目测直径法对支架内腔进行分析；MSCT通过图像处理软件进行分析。支架内腔狭窄面积不超过50%者定义为ISR阴性，狭窄面积超过50%者定义为ISR阳性。狭窄程度=(狭窄血管近心端直径一狭窄处血管直径)/狭窄血管近心端直径×100%。计算MSCT成像诊断ISR的灵敏度、特异性、阴性预测值、阳性预测值和准确率，并评价一致性。

1.4 统计学处理数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。采用Kappa值评价MSCT与CAG测量结果的一致性，Kappa值＞0.8提示两者一致性较好。

2 结果

以CAG结果为标准，MSCT评估ISR的灵敏度为75.00%（18/24），特异性为96.38%（80/83），阳性预测值为85.71%（18/21），阴性预测值为93.02%（80/86），准确率为91.59%（98/107）。MSCT的ISR诊断阳性率为22.43%，与CAG的19.63%比较，无显著性差异（χ2=0.25，P＞0.05），且MSCT与CAG的一致性较好(Kappa＞0.8)。见附表。

附表MSCT对ISR的预测结果(枚)

3 讨论

PCI可通过支架的置入有效舒张狭窄血管，控制冠心病病情，但手术对血管内皮的物理损伤及再灌注导致的氧化，可激活纤溶、凝血系统，促使血管内膜增生、血小板聚集，再次形成斑块从而导致ISR。IRS是冠心病PCI术后的主要并发症之一，也是影响手术远期疗效的重要因素，科学有效地预测ISR对术后患者的预后非常关键［5］。在本研究中，我院收治的80例(共107枚支架)患者中有15例(共21枚支架)术后发生了ISR，提示了PCI术后发生ISR的几率较高，与刘浙波等［6］结论一致。CAG是目前ISR诊断的金标准，但由于其价格昂贵、安全性不高，在临床的应用有一定的局限性。相较之下，无创性MSCT血管造影更加安全便捷，且能同时显示管壁和管腔病变，在PCI术后的诊断价值日益得到重视［7，8］。

本研究以CAG结果为标准，结果显示MSCT评估ISR的灵敏度为75.00%，特异性为96.38%，阳性预测值为85.71%，阴性预测值为93.02%，准确率为91.59%，诊断结果具有较高的阴性预测值、特异性及准确率。阴性预测值高表明MSCT可有效诊断支架的通畅性、排除无ISR情况的患者，从而避免CAG带来的创伤和并发症，为患者减轻经济负担［9］。结果显示两种方法的诊断阳性率比较，无显著差异，且一致性良好，提示MSCT造影能较好地满足ISR的影像学要求，可作为PCI术后的初步检查手段。近年来，该技术发展迅速，造影图像的时间、空间分辨率及扫描速度均得到了很大的提升，对支架外血管病变情况、支架内密度、远端血管充盈状况都可有效显示，能为评估术后ISR提供准确可靠的信息。笔者分析影响诊断结果的原因主要是支架金属的伪影引起误判，尤其是在小血管中影响较大；患者的心率也有一定的影响［10］，管腔成像时心动过快将导致边缘模糊，在MSCT检查前应尽量控制患者心率配合呼吸指导。此外支架迂曲导致腔体显像模糊、钙化血管壁成影和高密度支架影混合、冠脉分支狭小影响成像也会导致判断失误。为了避免误诊和漏诊，对于出现以上情况者仍需进一步行CAG评估。

综上所述，MSCT技术具有显像清晰、无创伤性、操作方便、价格低等优点，诊断准确率高，能有效评价冠心病PCI术后支架通畅性，预测术后ISR情况，为患者的预后提供了科学可靠的依据，值得临床进一步推广。