绿色通道48小时内手术治疗老年髋部骨折

童绪军，金绍林，丁文斌

（安徽省铜陵市立医院，244000）

老年髋部骨折常见并发症为呼吸及泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓、心脑血管疾病等，长时间卧床死亡率升高。Gonzalo［1］分析441例髋部骨折术后1年的随访资料，术后1年内死亡主要原因为肺部感染和心脏病，其次是脑血管疾病、肺栓塞、糖尿病。为减少髋部骨折引起的并发症，目前多主张早期积极治疗［2］，本院结合国内外文献，设立髋部骨折绿色通道单元，多学科联合治疗并争取48 h内手术的治疗模式来降低术后并发症。回顾性分析2016年1月～2019年1月手术治疗的70岁以上120例老年髋部骨折的患者，分两组进行效果研究评价。

1 临床资料

1.1 纳入与排除标准

纳入标准： （1）年龄＞70岁，股骨转子间骨折、股骨颈骨折；（2）闭合性骨折。

排除标准：（1）开放性骨折；（2） 合并严重内科疾病无法耐受手术；（3）多发骨折；（4）术后切口感染；（5）病理性骨折以及随访丢失者。

1.2 一般资料

120例患者符合纳入标准纳入本研究，均行内固定或髋关节置换手术。＜48 h组年龄71～87岁，平均（73±3.44）岁；＞48 h组年龄 70～93岁，平均（75±4.72）岁。

根据住院手术等待时间是否超过48 h，分为＜48 h组57例和＞48 h组63例，两组患者性别、骨折类型、手术方式、基础疾病等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法

＜48 h组：（1）绿色通道单元的建立，由急诊科、病房、手术室和检验影像科共同组成，髋关节中心总值班统筹协调各科室；（2）协调进行快速检查，尽可能缩短检查时间；（3）常规镇痛、制动处理，24 h内完成相关科室会诊及处理；（4）如无禁忌，常规肝素钙抗凝；入院36 h内麻醉师进行术前评估和ASA评定分级，联系家属沟通；（5）专科培训人员护理；（6）48 h内完成髋部手术，术后常规预防感染、抗凝、镇痛处理。

＞48 h组：急诊入院后常规收入骨科病房对症治疗，择期手术。术后功能锻炼，两组患者术后均1周内进行肌肉等长收缩锻炼，术后2周下肢逐渐开始主动功能锻炼［3］。术后1、2、3、6、12个月常规门诊随诊复查。

1.4 评价指标

记录患者术中出血量、手术时间等数据，进行统计学分析。观察两组患者的住院时间、住院期间手术并发症等，包括心脑血管疾病、肺部感染、深静脉血栓、褥疮及切口感染等发生率，术后1个月及1年的死亡情况等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用卡方检验，两组患者数据比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期结果

两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），＜48 h组手术等待时间少于＞48 h组（P＜0.05）；＜48 h组住院时间少于＞48 h组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_92_240_1378_534_1503.pngimages/BZ_92_534_1378_768_1503.pngimages/BZ_92_768_1378_1054_1503.pngimages/BZ_92_1054_1378_1215_1503.pngimages/BZ_92_240_1575_534_1789.png手术等待时间（h）images/BZ_92_534_1575_768_1789.png44.24±6.63images/BZ_92_768_1575_1054_1646.pngimages/BZ_92_1054_1575_1215_1646.pngimages/BZ_92_768_1718_1054_1789.png137.45±11.72 71.23±19.74images/BZ_92_1054_1718_1215_1789.png＜0.001 0.365

2.2 并发症

两组患者切口感染率、继发心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成的比较差异均无统计学意义；＜48 h组术后肺部感染和复查发生率明显低于＞48 h组（P＜0.05）。患者随访时间为11～36个月，平均（15±7.93）个月，＜48 h组57例中1例患者术后1年因肺部感染死亡，对照组1例术后1个月因肺部栓塞死亡，两组患者1年内死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组术后并发症情况与比较

3 讨论

针对手术时机的选择，国内外学者存在两种不同观点：一种观点认为应在患者机体创伤应激反应早期进行手术干预，促使患者早期离床；另一种观点认为对于高龄患者，应该在创伤应激反应期和其他合并症治疗时推迟手术，以降低手术风险和减少手术并发症。Berber［5］回顾研究7 207例髋部骨折的患者，入院5 d内手术患者的术后30 d死亡率降低明显，晚期手术并不能降低因慢性病而引起的手术风险，此外，入院12 h内进行手术干预患者1个月内死亡率可从12%降低至8%。

本研究结合国内外研究资料，以是否48 h内手术进行分组。＜48 h组的术后并发症与＞48 h组有显著差别，主要是肺部感染、褥疮，＜48 h组的术后肺部感染、褥疮并发症发生率明显低于＞48 h组（P＜0.05），这可能与＞48 h组卧床时间延长有关。髋部骨折的患者常因疼痛而无法活动，同时疼痛也影响咳嗽和排尿，长时间制动则会诱发或加重呼吸、泌尿系统感染的发生［5］，早期手术缩短制动时间，同时也便于翻身护理，减少长时间固定姿势和体位，能够明显降低褥疮的发生率［6］。此外，＜48 h组手术在创伤应激反应早期进行手术干预，避开了机体应激反应及其他器官功能障碍的高峰期，手术风险也相应降低，术后及早进行康复功能锻炼，促使患者早期离床，这也与患者的褥疮和肺炎发生率降低相符。两组术后其他并发症及死亡率并无明显差异，分析这类并发症主要取决于患者的年龄、内科疾病严重程度及全身营养状况等，同时也不排除样本量及发病率低引起的误差。本研究建立的绿色通道单元的治疗模式（急诊外-病房-手术室-康复科），在最短时间内评估手术风险和设定手术方案，争取48 h内手术，使得患者尽早得到确定性的治疗，可以有效减少术后褥疮及肺部感染等并发症的发生。