人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折

徐长德，翟玉斌

（嘉峪关市第一人民医院，甘肃嘉峪关市735100）

肱骨近端骨折是指位于肱骨头关节面至外科颈以远1～2 cm的骨折［1］，是骨科常见的一种骨折类型，尤其以中老年患者为多，此处由松质骨向密质骨过渡，是解剖上的薄弱环节，由于老年人骨质疏松，因而极易发生骨折。随着我国进入老龄化社会，肱骨近端骨折的发生率逐年升高［2］，低能量的损伤也可能造成老年人粉碎性骨折，一旦发生均需要手术干预，手术方式主要有内固定和人工关节置换，但内固定术存在术中复位难度大、固定困难等诸多问题，术后易发生关节粘连、肱骨头坏死等并发症。为此，不同学者为了使患者获得一个活动自如、且无痛的肩关节，做了大量的研究，但对于不同手术方式选择仍然存在一定的争议［3］。

为了进一步探讨人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折的优越性，现将本院收治采用人工肱骨头置换的34例患者治疗结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2012年3月～2018年12月于本院收治入院的肱骨近端粉碎性骨折患者34例。男性6例，女性28例，其中1例女性为双侧骨折；年龄62～81岁，平均（71.23±8.62）岁，按照Neer分型：三部分骨折8例，四部分骨折27例；致伤原因：29例为摔跌伤，5例为车祸伤。

1.2 术前准备

入院后完善相关检查，摄肩关节正位、腋位及肩胛骨切线位X线片，肩关节CT确定骨折类型。评估患者一般身体状况，术前详细记录患者优势侧及患侧功能，全面评估患者健侧肩关节功能，术前应详细评估血管、神经损伤情况。

1.3 手术方法

患者取“沙滩椅”体位，常规消毒后，患侧肩下垫高20°～30°，头偏向健侧，确保肩关节术中可被动活动。入路方式为肩前内侧切口，切口自喙突起，沿胸大肌-三角肌间隙，长15 cm。保护好头静脉，肩外展70°～90°，向上、向外牵开三角肌，显露大、小结节，肱骨头及盂肱关节，找到作为大、小结节之间及肩袖间隙标志的肱二头肌腱长头，将肩胛下肌及小结节牵向内侧。清理关节腔内的积血及骨块，将向后方移位的大结节拉向前方，沿岗上肌与肩胛下肌间隙切开，注意保护肱二头肌长头，保留肱骨大、小结节及附着的肌肉组织，显露肱骨近端，于大小结节与其上附着的肩袖界面处标记，并预留适量钢丝用于大小结节及肩袖重建［5］。截骨后取出肱骨头、逐步扩髓腔并冲洗，置入骨水泥，根据患者肱骨头大小按装合适人工肩关节假体柄（假体使用国产科太公司提供的水泥型假体），依据肱二头肌的长度确定假体的适当高度，保持假体肱骨头后倾约30°位，清除外渗骨水泥，复位大小结节、骨折块，复位肩关节并缝合修复肩袖，检测肩关节稳固性、活动范围，放置引流管，逐层缝合切口［6］。患肢前臂三角巾悬吊固定。

1.4 术后处理

术后前臂悬吊固定6周，视引流量多少，3 d内拔除负压引流管。术后2～3 d开始被动、轻柔的前屈、外展活动；10 d后，根据疼痛耐受情况，可进行摆动活动；术后6周，适度行主动活动训练；术后12周，可开始强化训练。

1.5 评价指标

依据Neer肩关节功能评分的优良率评定手术疗效；对术前、采用Constant评分（包括疼痛、日常生活活动、主动活动范围，评定术后肩关节功能的恢复情况。

2 结果

2.1 围手术期的情况

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症，两组患者手术时间（89.73±14.48） min、术中出血量 （325.46±49.53） ml、切口长度（16.27±2.92）cm，术后顺利拆线后出院。

2.2 随访结果

对患者术前和术后3、6、12、18个月的观察。术后不同时间段Neer评分，优良率分别为85.7%、91.4%、91.7%、91.7%。Constant评分如表2所示，与术前相比，术后各时间点，疼痛、日常生活活动、主动活动范围、肌力均显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。末次随访均达到了无痛、稳定且活动良好的肩关节功能。

表2 术前与术后Constant评分的比较（±s）

表2 术前与术后Constant评分的比较（±s）

images/BZ_86_240_1695_577_1766.png术前术后6个月术后18个月P值images/BZ_86_577_1695_957_1766.png3.22±0.85 12.39±1.92 13.89±2.35＜0.001images/BZ_86_957_1695_1440_1766.png2.52±0.48 17.64±2.78 18.63±3.01＜0.001images/BZ_86_1440_1695_1928_1766.png5.42±1.53 30.56±4.21 32.62±4.45＜0.001images/BZ_86_1928_1695_2311_1766.pngimages/BZ_86_240_1837_577_1907.pngimages/BZ_86_577_1837_957_1907.pngimages/BZ_86_957_1837_1440_1907.pngimages/BZ_86_240_1982_577_2056.pngimages/BZ_86_577_1982_957_2056.pngimages/BZ_86_1440_1837_1928_1907.pngimages/BZ_86_1928_1837_2311_1907.pngimages/BZ_86_957_1982_1440_2056.pngimages/BZ_86_1440_1982_1928_2056.pngimages/BZ_86_1928_1982_2311_2056.png4.25±1.13 21.76±2.91 22.98±3.37＜0.001

2.3 影像评估

对患者术后不同时间段X线片评估，肱骨头假体的后倾角及假体的高度均良好，经18个月内的随访均无假体下沉、松动及脱位的发生，假体周围未发现异位骨化的情况。

图1 患者，女，74岁，外伤致右肱骨近端粉碎性骨折并脱位，Neer分型四部分 1a:术前X线片示右肱骨近端粉碎性骨折并脱位，Neer分型四部分 1b:术中取出肱骨头，显露肱骨上端 1c:术中假体安放后复位 1d:术后X线片示假体位置良好

3 讨论

老年人骨质疏松较严重，易形成Neer分型的三、四部分骨折，无法进行有效的固定，一般很难达到足够的稳定性来早期进行功能锻炼。人工肩关节置换术避免了骨折复位不理想、再移位、固定不稳定及肱骨头坏死的风险，早期可进行循序渐进功能锻炼，有效避免关节粘连、关节强直、创伤性关节炎的发生，手术时间短、出血少、创伤较小，能极大减轻患者的痛苦。

人工肩关节置换术后关节功能恢复与手术存在极大的关系，术中需注意：（1）大小结节牢固固定，肱骨大小结节需在解剖层面上重建，大结节上缘不能高出肱骨头假体，以防撞击，大结节骨折不稳定也可以直接导致手术失败［7］；（2）注意肩袖的修复，肩袖的腱纤维和关节囊纤维层交织附着，止于肱骨解剖颈，以维持肩关节稳定，同时肩袖的完整重建对解剖复位具有重要意义［8］；（3）假体安装的角度，一般假体的后倾角应控制在20°～40°，过大或过小的后倾角度都会带来肩袖张力的不平衡；（4）准确测定假体的高度，主要方法有：二头肌长头肌腱是标准，术中试复位后大小结节及肱骨头位置，最为准确。

术后常见的并发症有大小结节异位、异位骨化、假体松动及肩袖损伤等。术后大结节骨块不愈合是人工肱骨头置换术后最常见的并发症［10］，主要是术中固定不稳、骨水泥渗入骨折间隙；肩关节的稳定需要假体有合适的后倾角及高度、良好的肩袖重建。假体过高会限制假体活动、引起肩峰撞击而诱发疼痛，假体过低会导致关节失稳［11］。术后肱盂关节不匹配，后期可出现结节移位，继发肩袖紊乱，导致患者出现关节疼痛、活动受限。

综上所述，人工肱骨头置换是治疗老年肱骨近端三、四部分粉碎性骨折的有效方法，具有创伤小、恢复快、明显缓解疼痛的优势。但手术对医师的临床经验要求较高。同时随着假体的不断革新、外科技术的不断成熟，操作越来越微创化，势必将为患者提供更满意的疗效。但对于人工肱骨头置换术在老年肱骨近端粉碎性骨折患者中的应用，仍需广大学者进行大样本、系统化的探讨。