改良后侧入路手术治疗胫骨平台后外侧骨折

魏学忠，卢士学，王 松，汪培涛，丁少成

（安徽省六安市第二人民医院骨二科，237008）

胫骨平台后外侧骨折曾经被认为是一种少见的骨折类型，普通X平片不容易发现被重叠的骨折线，特别是复杂胫骨平台骨折，后外侧骨折线被复杂的骨折块及骨折线所掩盖，往往容易误诊、误治，给后续膝关节功能恢复带来较多困难［1］。但是随着影像学数字化的应用，特别是DR、CT扫描及三维重建的广泛应用，这种累及后外侧的胫骨平台骨折诊断率大大提高，使更多隐匿的骨折被发现，大大提高了本病的诊断水平。其中孤立性胫骨平台后外侧骨折是一种特殊类型，其在胫骨平台骨折中的发生率为14.8%，并不少见，逐渐被临床骨科大夫所重视［2］；而大部分胫骨平台后外侧骨折都合并有其他象限骨折。

随着对本病局部解剖及生物力学研究不断深入，临床尝试使用了多种新的入路，各种内固定方法及内固定材料不断涌现，使得本病整体治疗水平普遍提高［3～5］。2016 年 1 月～2019 年 2 月，本科采用改良后侧切口T形钢板支撑固定治疗25例胫骨平台后外侧骨折，现将手术技术与初步临床结果报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

患者入院后完善DR、CT平扫及三维重建等影像学资料，准确判断胫骨平台骨折类型（图1a，1b）。患侧膝关节给于制动、冰块冷敷、脱水等对症处理，密切观察患肢末梢血运，待局部皮肤出现皮纹征时行手术治疗。

1.2 麻醉与体位

采用腰硬联合麻醉，如果患者是孤立性胫骨平台后外侧柱骨折，俯卧于可透视的手术台上，胸部及髂部垫软枕，患侧膝关节轻度屈曲。如果是合并有后外侧柱骨折的复杂胫骨平台骨折，仰卧于可透视的手术台上，先复位、固定内侧柱和（或）外侧柱，再更换为俯卧位，最后处理后外侧柱。

1.3 手术操作

患侧大腿根部安放电动气囊止血带并调整好气囊内压力，取改良后侧切口，切口起自患侧腘窝皮肤横纹，沿着腓骨小头内侧缘2 cm向下做一直行切口，长约5～6 cm（图1c），切开皮肤、皮下组织，无需特意解剖出腓总神经，连同股二头肌及周围软组织牵向外侧，将腓肠肌外侧头牵向内侧，注意向两侧拉力不能过大，以免损伤切口周围的神经、血管。仔细辨认腘肌与比目鱼肌，小心分离腘肌，并牵向内上方，比目鱼肌从近端起点处部分分离，并适当向外下牵引。将后外侧半月板在后外侧关节缘附着点横行切断，用半月板拉钩将其向上提起就可直视胫骨平台后外侧塌陷、翻转的关节面（图1d），用尖端宽度和塌陷平台宽度大致相等的骨刀在骨块下将其整体抬高，恢复关节面平整性，下方空虚处用自体骨或人工骨填充、夯实。稍远处用骨膜剥离器沿着胫骨平台外侧后缘钝性潜行剥离，这样就可以很好地显露胫骨近端的后外侧面。不要过分剥离胫骨平台外侧远端，不超过腓骨头以远4.6 cm［6］。在比目鱼肌深层将预弯后的桡骨远端掌侧T形钢板潜行插入，钢板远端螺钉可以像经皮置入螺钉那样，经比目鱼肌“闭合”置入，用克氏针临时固定，C型臂X线机透视见骨折端关节面平整，胫骨平台后倾角恢复可，T形钢板位置良好，远、近端各用2～3枚螺钉固定。大量生理盐水冲洗切口，放置负压引流管，逐层缝合。

图1 患者，男，39岁 1a,1b:术前右膝关节正、侧位X线片示平台内侧柱及后外侧柱骨折，骨折端移位显著，前交叉韧带止点撕脱骨折，移位不明显 1c:术中患者俯卧位与后侧切口外观 1d:术中显露胫骨平台后外侧塌陷骨折块已复位，可见近侧支撑钢板，远侧在比目鱼肌下不能显露 1f,1g:术后即刻正侧位片显示骨折复位良好，内固定位置好1g,1h:术后末次随访膝关节正、侧位X线片显示骨折愈合，胫骨平台塌陷关节面无明显塌陷，胫骨平台内翻角、后倾角良好

1.4 手术后处理

术后常规预防性使用抗生素1～2 d，术后24～48 h、每天引流量＜50 ml则拔除引流管。术后第1 d即行股四头肌等张收缩、直腿抬高及踝泵功能锻炼。孤立性胫骨平台后外侧骨折患者术后无需行患肢支具外固定，拔除引流管后循序渐进地行膝关节功能锻炼，每日2～3次，争取住院期间将膝关节伸展至0～-5°，屈曲至90°～110°。如果是合并有后外侧骨折的复杂胫骨平台骨折或伴有韧带损伤、半月板损伤的患者，可以行患肢功能位支具外固定4周。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组共25例，男20例，女5例；患者年龄27～65岁；左膝10例，右膝15例。骨折部位根据胡勇等［7］胫骨平台骨折分区法：孤立性后外侧胫骨平台骨折4例；合并有后外侧骨折的复杂胫骨平台骨折21例。其中内侧柱合并后外侧柱骨折7例，外侧柱合并后外侧柱骨折4例，前交叉韧带止点撕脱骨折合并后外侧柱骨折6例，前交叉韧带止点撕脱骨折合并内侧柱、后外侧柱骨折4例，内、外侧柱合并后外侧柱骨折4例。本研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

2.2 初步结果

25例均顺利手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。除1例浅表切口感染、切口延迟愈合外，其余患者均切口一期甲级愈合。25例患者随访12～24个月，末次随访时HSS评分为67～96分，临床结果评定为优13例，良9例，可3例，优良率88%（22/25）。

术后即刻X线片显示骨折端复位精确，内固定位置良好，关节面解剖复位。末次随访X线片示无内固定松动、断裂。末次随访Rasmussen影像评分为10～18分，其中优14例，良10例，可1例，优良率96%。

3 讨论

胫骨平台后外侧骨折主要受伤机制为屈曲位膝关节受到轴向、外翻应力，股骨外髁冲击胫骨平台后外侧，导致胫骨平台后外侧劈裂、塌陷，当骨折端移位＞5 mm时需手术复位固定，恢复关节面平整［8］。

总结本研究影像学资料显示，胫骨平台后外侧骨折位于后外象限边缘，骨折线发生于平台的冠状面上，移位主要表现在矢状面上，以劈裂、塌陷为主，呈凹陷形整体下沉，骨折端移位明显。劈裂、塌陷的面积较小，一般约占整个平台的14.1%［2］。关节面不是碎裂成多块，而是表现为一较大骨块下移、后倾斜度数加大。由于被其他部位骨皮质所覆盖、重叠，不易被普通的X线片发现，但是膝关节CT平扫、三维重建能直观地发现骨折区域及累及的范围，为诊断提供直接证据，为术中精确定位提供帮助。

胫骨平台后外侧局部解剖结构复杂，位置较深，怎样才能获得一个入路简单、清晰、利于术中操作的切口，是近期创伤骨科研究的热门话题。关于胫骨平台后外侧骨折入路有较多方法［3，9，10］：前外侧入路、后外侧Carlson入路、腓骨头上方入路等，哪种入路更好仍有争议。针对以上情况，本研究设计一种改良后侧切口，从股二头肌与腓肠肌外侧头之间肌间隙进入，无需显露腓总神经和腘窝神经、血管。该切口于腘横纹下沿着腓骨小头内侧缘2 cm向下，腓总神经连同股二头肌及周围软组织牵向外侧，腘窝神经、血管连同腓肠肌外侧头牵向内侧，神经、血管被包裹在软组织之中，被损伤的概率很低。深层小心分离腘肌，并牵向内上方后，将比目鱼肌从近端起点处部分分离，稍远处用骨膜剥离器沿着胫骨平台外侧后缘钝性潜行剥离，并向下外侧适当牵开，这样就显露出一个可以放置桡骨远端T形板空间，整复骨折端后，将T形板潜行插入，钢板远端螺钉可以像经皮置入螺钉那样，经比目鱼肌“闭合”置入，最大限度地保护比目鱼肌完整性。

多数胫骨平台后外侧骨折合并其他象限骨折，在处理复杂胫骨平台骨折时要根据不同类型骨折制定个性化手术方案。在固定顺序上主张先复位、固定骨块较大、较稳定的内侧平台或外侧平台，为后续的手术提供稳定基础，同时为术中C型臂X线机透视判断复位效果提供参照。后外侧平台骨折受累面积小，对整个膝关节稳定性影响较小，一般都将其放在最后处理。

本研究选用桡骨远端掌侧T形板，固定长度能符合生物力学要求，再经过适当塑形后固定于胫骨平台后外侧，能起到竹筏效应，有很好的抗剪力作用，且能防止骨折端在术后功能锻炼时受到应力后再次移位，高度丢失。

综上所述，改良后侧切口手术治疗胫骨平台后外侧骨折，手术创伤小，且能对后外侧骨折进行直视下复位、植骨及T形钢板支撑固定，临床疗效满意。本研究仍需大样本、多中心、高质量和长时间随访加以验证。