自制复位器在镜下喙锁韧带修复重建的应用△

傅仰攀，黄长明，范华强，张少战，胡喜春，甘志勇，欧阳山丹，章亚青

（厦门大学附属成功医院骨科，福建厦门361003）

肩锁关节脱位是肩胛带最常见的损伤之一，主要发生在积极运动的年轻人［1］。然而，在高达43%的患者中观察到复位丢失，尤其是在水平面上的动态后移，似乎与较差的临床效果有关。生物力学研究表明，在水平面上需要附加一个肩锁环扎来重建和稳定肩锁关节。目前的临床资料表明，喙锁联合肩锁关节稳定技术可以降低动态后移，并能取得满意的临床效果［2］。然而，存在术中复位不满意、锁骨端隧道定位不准确、隧道位置不在预期的直线上、术后肩锁关节位置丢失、隧道扩大、锁骨断裂等并发症。本科室研制一种新型的定位器装置，旨在减少这种并发症，简化解剖复位过程。厦门大学附属成功医院骨科2019年4月～2019年12月共收治15例喙锁韧带损伤的患者，均在镜下行带袢钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位及锁骨骨折，现报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前全面了解病史，进行体格检查，排除手术禁忌证。行影像检查，确定肩锁关节脱位或锁内外端骨折（图1a），并排除喙突骨折、肩胛骨骨折。进行术前康复教育与心理辅导。

1.2 复位器设计

复位器外观类似锁骨钩钢板，其外端有肩峰下钩（钩长17.0 mm），高度15.0 mm，复位器在距离外侧部20～56 mm开窗，对应斜方韧带（30.0 mm）和锥状韧带（45.0 mm）上方锁骨处标记，内端有螺钉孔，以提供临时固定（图1b）。

1.3 麻醉体位

采用全身加臂丛麻醉，取健侧卧位，向后倾斜约30°，患肩外展45°，腋窝下方垫自制软垫，前屈15°。并予2袋3 000 ml生理盐水牵引。在皮肤上标记解剖标志。术中动脉血压监测，血压控制在90～100/50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.4 手术操作

首先建立后方入路、前外上入路。分别置入30°关节镜和手术器械，全面检查肩关节、肩峰下间隙。接近喙突的底部，切除软组织后，露出肩胛下肌上方的喙突基部，清理喙突下表面及基底部。暴露喙突上表面，保护好喙肩韧带，清理喙突上表面，保护并仔细分离变异的胸小肌。预估锚钉，加强喙锁韧带隧道的位置。在锁骨远端内侧皮肤行5 cm的切口，切开三角肌筋膜，向下解剖至锁骨。暴露锁骨远端上表面后，识别斜方和锥状韧带的锁骨部分及肩锁关节。将复位器肩侧钩置于肩峰下，下压锁骨远端，复位肩锁关节，并于锁骨内侧用1枚螺钉临时固定，维持肩锁关节良好复位（图1b）。经前入口将标准肩锁关节钻头导向器C臂项端托盘放置在喙突的底部以及其内侧边缘和外侧边缘之间的中心（图1c）。导向器钻套位于自制复位器开窗的锥状韧带上。在关节镜直视下，使用2.0 mm的导向钻从锥状韧带止点锁骨上方钻入导针，分别穿透锁骨、喙突，以确保正确的定位和防止过度穿透，在穿透喙突下停止（图1d），退出导针，用4.5 mm空心钻钻通锁骨、喙突骨质，测量隧道长度。通过前方入路拉入Endobutton钢板卡于喙突下方，再使用肩关节镜于肩峰下间隙、喙突上置入1枚锚钉，尾线固定在斜方韧带处（图1e）。在锁骨袢出口处用微型钢板固定，完成固定后，拆除复位器（图1f）。彻底止血后缝合伤口。

1.5 术后处理

应用抗生素24 h。术后三角巾悬吊，术后6周开始练习上举等活动，术后12～18周逐渐恢复正常生活，12个月后允许行接触性运动。术后1、3、6、12个月复查X线片，观察肩锁关节复位情况，查看喙锁韧带隧道是否扩大（图1h）。

图1 患者，男，26岁，左肩车祸伤28 h 1a:术前X线片示Rockwood V型肩锁关节脱位 1b:术中将自制复位器外侧钩置于肩峰下，下压锁骨，使肩锁关节良好复位，内侧用1枚螺钉临时固定 1c:导向器（ARTHREX）置于喙突下间隙 1d:在关节镜直视下，使用2 mm的导向钻从复位器窗中锥状韧带止点锁骨上方钻入导针，于喙突下出导针 1e:通过前方入路拉入 Endobutton钢板卡于喙突下方，在喙突表面置入1枚锚钉 1f：在锁骨袢出口处用微型钢板固定 1g:完成固定后，拆除复位器，Endobutton钢板袢在肩锁关节内侧45.0 mm；锚钉尾线固定在袢外侧15.0 mm处 1h:术后X线片示肩锁关节复位良好

2 临床资料

2.1 一般资料

本组15例，其中男11例，女4例；年龄20～45岁，平均（30.50±5.45）岁。车祸伤5例，跌倒伤10例；全部为闭合损伤，无血管、神经损伤。其中锁骨外侧端骨折9例，肩锁关节脱位6例。受伤至手术时间2～24 h，平均 （8.10±2.60）h。本研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

2.2 初步结果

15例患者均顺利手术，无严重并发症。镜下观察胸小肌变异1例，为男性，左侧锁骨外侧端骨折。术后2周手术切口均一期愈合，无感染。随访时间4～9个月，平均 （6.70±1.10）个月。美国肩肘外科协会评分（American Shoalder and Elbow Surgeons,ASES）评分由术前 （81.00±11.00）分显著增加至末次随访时 （96.00±5.00） 分 （P＜0.05）；Constant-Murley评分由术前（93.20±2.90）分显著增加至末次随访时（98.90±1.50）分（P＜0.05）；美国加州大学肩关节评分（University of California of Los Angeles shoulder rating scale,UCLA）评分由术前（54.70±2.80）分显著增加至末次随访时（98.90±1.80）分（P＜0.05）。术后影像显示脱位或骨折复位良好，至末次随访时，未见明显再脱位。

3 讨论

各种旨在使喙锁韧带尽可能接近其原始解剖位置的外科技术已经被描述。Banffy等［3］报道单隧道重建显示出与双隧道韧带重建技术相当的生物力学特性并锁骨骨折的风险较小。关节镜辅助稳定技术是一种微创的方法，无需移除植入物并且可更好地显示喙突基底［4］。关节镜辅助下置入的双纽扣显示，肩关节功能和肩锁关节特异性评分为良好到优秀，与非解剖手术相比，解剖手术取得了更好的临床和放射学效果［5］。Shin等报告有33%的患者在关节镜下使用单一隧道重建会出现复位丢失，建议采用双隧道技术分别重建锥状和斜方韧带来解决这一问题，以提供更强的垂直稳定性［6］。Sun等［7］认为隧道位置、固定放置和骨质疏松症是复位丢失的危险因素。有学者报道在所有合并骨折并发症的病例中都观察到骨隧道增宽，骨折线穿过隧道，更加有趣的是骨折发生在手术后的晚期，表明骨折风险是一个持续存在的问题。由于材料不可吸收，随着时间的推移，阻止了隧道骨愈合，并且缝合材料周围的骨侵蚀可能会随着时间的推移并加重。在实验室中，已证明骨折的风险取决于骨隧道的数量和大小，与双隧道和大隧道（＞2.4 mm）相比，单隧道和较小隧道的风险明显较低［8］。Singh等［9］记录9例都有隧道增宽的现象，认为是“雨刷”效应引起的。Thangaraju等［10］观察 18例（90%）出现锁骨隧道增宽，隧道宽度平均增加2 mm（66.6%），推测对隧道加宽有影响的肩锁关节微动是与时间相关的，骨隧道钻孔本身由于骨溶解后的热致骨坏死，导致隧道早期增宽［11］。另一种原因可能是创建隧道的方向出现隧道倾斜，进一步导致缝合线磨损，从而导致隧道增宽［7］。许多研究报道肩锁关节复位是在创建喙突隧道后进行的，因此喙锁隧道不匹配是不可避免的［12］。Seo等［13］认为在肩锁关节脱位的单隧道固定中，复位优先技术显示出比隧道优先技术更好的临床和放射学结果，术后喙锁隧道角度增大与复位丢失和锁骨隧道增宽有关。因此，获得一个直的喙锁隧道角度对于获得更好的疗效和最小化复位丢失是至关重要的。

本项技术有以下优点：（1）双固定的使用可以实现充分稳定的固定。理论上，在喙锁韧带过程中使用2个或2个以上的垂直稳定器对恢复天然韧带的解剖学和生物力学特性更为有效［14］；（2）使用小隧道可以减少骨折并发症。从数学角度看，Endobutton及锚钉固定方法可以预期地降低锁骨或喙突骨折的风险，并确保相当充足的机械强度和水平稳定性；（3）可以精准的复位肩锁关节，避免肩锁关节在水平位及垂直位的丢失；（4）由于该技术是固定程序化，避免术中肩锁关节无法复位或在定位隧道时发生移位，损伤臂丛血管及胸部；（5）术中可以精准测量隧道的长度，避免在选择Endobutton微型钢板时袢的长度过长或过短，如果选择TightRope在缩紧装置时可避免肩锁关节高度复位的丢失；（6）定位器的标志在锥状韧带的位置及在喙突的位置是固定及可视，隧道方向与锥状韧带解剖一致，避免隧道的偏斜，可以获得直的隧道角度，避免术后喙突及锁骨位置的隧道扩大，减少喙突及锁骨骨折风险。

总之，使用现代外科技术及置入物，在适当的适应证下，肩锁关节手术后的临床效果一般为好到优，总体失败率低，恢复运动率高。采用自制的定位器联合关节镜下Endobutton锚钉解剖重建锥状韧带及斜方韧带治疗肩锁关节疾病，具有微创、快速康复、术后较少残留肩关节功能障碍的优势。重建喙锁韧带符合生物学原则，可以维持肩锁关节解剖复位，给肩锁韧带、关节囊及喙锁韧带自行修复及瘢痕形成提供足够的时间。能够避免隧道偏斜及移位，避免术后出现喙锁隧道扩大及喙锁高度丢失，值得临床推广。