髋臼方形区骨折的手术治疗进展

叶厚龙，姚运峰

（安徽医科大学第二附属医院骨科，230601）

近年来髋臼骨折的发病率逐渐增高，治疗难度的加大以及患者对预后期望值的增加等因素给骨科医生带来了挑战［1，2］。方形区位于髋臼的内侧壁，在大多数的分类系统中没有明确将其作为参数来考虑。由于方形区骨骼结构较薄，相对于较厚的上承重区，其很容易发生骨折，且是一种非均质性类型的髋臼骨折，虽然有些可以通过柱状骨折的复位和固定来实现间接复位［3］，然而，对于髋臼内侧壁严重粉碎或游离的患者来说，其很难实现解剖复位和稳定固定。因此，选择适合的治疗方案对患者的预后尤其重要。

1 解剖学结构

根据ElNahal等［4］的描述，方形区位于髋臼内侧壁，形似四边体，由四个边界组成，分别是上方的盆腔缘，后方的坐骨大孔，前方的闭孔，下方的坐骨棘和闭孔的一条水平连线。为了简化这个过程，Yang等［5］在盆腔模型上取“a,b,c,d”四个点，这些点分别代表了前柱与后柱、闭孔槽、闭孔环后缘、坐骨棘的交点，见图1。

图1 方形区的解剖，四点连接围成的面积大致代表方形区

方形区位于髋臼内侧壁，人体上身的重量通过骨盆、髋关节向下肢传导，方形区在其中起到重要的作用，由于方形区骨质薄，位于真骨盆内，周围存在血管神经等结构，暴露困难等因素造成其复位艰难，而且对于严重粉碎和老年骨质疏松性髋臼方形区骨折，其固定又是一大难题。因为方形区在人体承重关节中起着不可或缺的作用，所以患者术后生活质量的高低取决于方形区能否得到良好的复位固定。

2 非手术治疗

直到20世纪60年代，大多数髋臼骨折都采用非手术治疗。1922年，Cottload首先提出了牵引疗法，将其作为髋臼骨折的主要治疗手段。后来因为Judet和Letournel的开创性工作，才使手术治疗逐渐被医生采纳。选择何种非手术方案治疗髋臼骨折受许多因素影响，包括患者年龄、相关器官的功能状态、骨折类型、移位程度、骨折处对周围器官组织所造成的损伤以及现有的外科专业知识［6］。

非手术治疗方法包括单纯卧床休息、石膏固定、皮肤和骨骼牵引等。大多数文献显示：非手术治疗疗效差，疼痛和早期骨关节炎发生率高。1980年，Judet和Letournel将非手术治疗疗效差归因于髋臼骨折无法复位，而不是复位失败。虽然可以将股骨头牵引至髋臼窝内，但这无法改变内侧壁碎片的减少。大多数髋臼骨折除了骨折处发生平移外还会出现骨折块的旋转，这是非常难纠正的。这会导致内侧壁移位不愈合，复位丢失，这也是非手术治疗疗效不佳的主要原因。

3 手术治疗

随着时间的推移，手术治疗的疗效获得了越来越多医生和患者的认可。手术治疗主要包括切开复位和内固定、全髋关节置换术、内镜治疗（endoscopic approach to quadrilateral plate,EAQUAL）和腹腔镜治疗等［7～9］。

3.1 切开复位和内固定

切开复位内固定是大多数髋臼骨折的标准治疗方案，能够实现骨折的解剖复位。其手术入路包含了：髂腹股沟入路、髂骨入路、Kocher-Langenbeck入路、前后联合入路、改良Stoppa入路、腹直肌旁入路等［10-14］。方形区的手术治疗取决于其与髋臼双柱的关系：（1）方形区与柱相连接，可以通过固定柱间接使方形区复位；（2）方形区向内测漂浮；（3）方形区粉碎性骨折。当方形区骨折块与前柱相连时，可以采用髂腹股沟或髂骨入路；当方形区骨折块与后柱相连时，可以采用Kocher-Langenbeck入路；当方形区骨折块向内侧漂浮或粉碎时可以采用改良Stoppa入路或前后联合入路。

内固定器械的选择有很多，例如克氏针、经皮螺钉、钢板、环扎钢丝、不锈钢跟骨板、髋臼骨折复位内固定器、新型解剖锁定钢板和方形区组合钢板等［15～22］。

3.1.1 克氏针和经皮螺钉

Okelberry［15］在1956年首次报道了使用螺钉来治疗髋臼内侧壁骨折。在7例患者中，他采用髂股入路，用单颗螺钉固定骨折块，在术后6个月～4年的随访中，4例患者获得了较满意的疗效，3例患者并发骨关节炎。他认为对于严重粉碎的骨折时即使多个螺钉也难以达到解剖复位，疗效较差。Mouhsine等［23］在2005年使用经皮螺钉治疗18例老年患者，其中17例取得了满意的疗效。随着3D导航技术的不断进步，Ruan等［16］尝试用3D导航技术辅助经皮螺钉来治疗伴有方形区骨折的复杂髋臼骨折，取得满意的疗效。

3.1.2 钢板联合螺钉

目前临床常用的钢板有5种，分别有“T”形板、“L”形板、耻骨下钢板、“H”形板、多向钛板固定器［24］。参考具体的骨折类型和术者的习惯，选取合适的钢板，根据方形区表面粉碎的情况来决定插入钢板孔内的螺钉数量，为了有效地支撑骨折块，不同的骨折类型选择相应长度的螺钉，螺钉的方向也取决于方形区骨折块的位置，这才能使钢板和螺钉作为一个整体来支撑骨折。Karim等［17］报道的40例病例中，除1例外，所有患者均实现了方形区的解剖复位。术后髋关节评分的优良率为90%。施卫东等［25］报道的41例病例中有效随访40例，其中解剖复位30例，复位欠佳6例，复位较差4例、。钢板虽因其固定牢靠，疗效满意而普遍用于治疗各类髋臼骨折，但是对于方形区严重粉碎的髋臼骨折来说，其很难维持骨折块的固定，疗效欠佳。

3.1.3 钢板联合环扎钢丝

Chen［26］报道的35例使用钢板联合环扎钢丝的病例中患者均在3个月内达到满意复位。术后并发症7例，其中皮下血肿2例，伤口感染2例，异位骨化3例，所有的并发症对临床结果无不良影响，患者最终都愈合良好。Lin［27］报道的12例病例中除1例术后出现关节炎外其余均获得良好的关节功能，骨折愈合牢靠。虽然环扎钢丝存在易断、难于处理和扭绞等缺点，但是可以通过将两根钢丝编织在一起使用来改善这一问题，且其在临床上应用普遍，疗效尚佳。

3.1.4 不锈钢跟骨锁定板

虽然临床普遍使用钢板治疗髋臼骨折，但其存在覆盖区域不足的缺点，尤其是在髋臼方形区粉碎性骨折中。Boni等［19］结合了传统的技术，提出使用不锈钢跟骨锁定板能提供足够有效的方形区支撑面积，是一种廉价，可靠的选择；此外，该技术还能够固定髋臼后柱，从而增强整体稳定性。但是其报道的文献中存在一些局限性：样本量小，缺乏一个对照组和生物力学分析来评估跟骨板用于支持方形区的有效性和安全性。所以不锈钢根骨板能否尽快投入临床应用还需要进一步的临床研究和生物力学分析。

3.1.5 髋臼骨折复位内固定器（acetabular fractwe reduction internal fixation,AFRIF）

Zha等［20］设计了一种内固定器械，命名为髋臼骨折复位内固定器。他们报道了24例接受AFRIF治疗的急性移位性髋臼方形区骨折患者，其中解剖复位17例，复位不完美5例，复位差2例。与上述的5种钢板相比，AFRIF具有更好的生物力学性能，对方形区骨折的治疗具有较强的稳定性，尤其是对于方形区粉碎骨折或游离中壁骨折的疗效满意，能够更好的防止股骨头突出。

3.1.6 新型解剖锁定钢板和方形区组合钢板

郭晓东等［21］报道了6例髋臼双柱合并方形区骨折病例中，术后评分优良率为83.3%。他们认为对于涉及髋臼方形区的复杂髋臼骨折，新型解剖锁定钢板可以提供牢靠的固定，且通过单一前方入路就能实现髋臼双柱及方形区的固定，术后疗效满意。同时他们指出新型解剖锁定钢板目前处于初步应用阶段，报道的病例数较少，随访时间较短，后期会扩大样本量并进行相关的生物力学试验分析，将更加全面地评价该新型解剖锁定钢板的优越性和安全性。

郭晓东等［22］报道了15例使用方形区组合钢板治疗髋臼双柱骨折的病例，术后评分优良率为86.7%。他们认为方形区组合钢板既可以阻挡方形区向内侧移位，又可以牢靠固定漂浮的后柱及坐骨体；该钢板为多维度框架固定，安全可靠，临床疗效满意。但髋臼方形区组合钢板的使用对术者手术经验和手术入路的要求较高，经典的髂腹股沟入路无法完全暴露方形区，可选用改良Stoppa入路或腹直肌旁入路进行手术。

3.2 全髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）

对于大多数移位髋臼方形区骨折，切开复位内固定仍是首选治疗方案。但在老年骨质疏松性髋臼骨折，方形区骨折块严重粉碎、难以复位固定、髋臼柱难以支撑或关节软骨有明显破坏等情况下，全髋关节置换术是最佳的治疗方案［7］。另外当术后出现创伤性关节炎时，全髋关节置换将是一个很好的备选方案。

3.3 内镜治疗和腹腔镜治疗

Trulson等［8］提出一种通过Letournel入路的内窥镜转换技术，他们称其为内镜治疗。这种技术可以更清晰地显露方形区表面及周围的神经血管结构。曾参军等［9］提出使用3D打印技术辅助腹腔镜来治疗髋臼骨折，他们通过3D打印技术在体外先打印出仿真的骨折骨盆，然后通过软件模拟出最佳的手术入路、螺钉置入方向和深度，设计好整个手术过程后再使用腹腔镜进行手术，这样能够使手术更加精准、高效和安全。

4 小结

早期的文献报道主要采用的是非手术治疗方法，对髋臼方形区骨折的患者产生了很多不良预后。直到Judet和Letournel的卓越贡献才使得手术治疗被医生广泛采纳。最初手术使用的内固定器械主要是克氏针和螺钉，但其往往因固定不充分而疗效不佳，随着各种钢板的临床应用才渐渐改善了这一状况，随后钢板联合螺钉或钢板联合环扎钢丝等组合在临床上也取得了满意的疗效。经过不断探索，不锈钢跟骨板、髋臼骨折复位内固定器、新型解剖锁定钢板和方形区组合钢板等技术相继应用于临床，这也使得涉及方形区的复杂髋臼骨折的治疗有更多的选择。全髋关节置换术适用于不易进行内固定手术治疗的髋臼骨折，也可作为术后出现关节炎的备选方案。

根据医者个人的经验和对适应证的掌握，非手术治疗和手术治疗在治疗方形区骨折中都有不可或缺的作用。与此同时采用非可伸直入路进行手术治疗也成为髋臼骨折治疗的一个热点,Trulson等研究的内镜下治疗髋臼方形区骨折就是其中之一，在现有的标准腹腔镜下，盆腔边缘和方形区的结构在内镜下清晰可见，同时，3D打印技术与腹腔镜的联合使手术更加安全高效。

尽管方形区骨折的手术方式和内固定器械很多，但要达到一个满意的疗效，就必须根据患者的实际情况和医生的经验综合考虑，谨慎选择，最大程度地达到医患共赢。