甲泼尼龙琥珀酸钠联合托烷司琼在预防面肌痉挛微血管减压术后恶心呕吐中的应用

王栋梁，宋海栋，郝庆沛，方继侠，刘 波，周景儒，焦 风，范存刚，刘如恩

北京大学人民医院神经外科，北京 100044

面肌痉挛是较常见的一种颅神经疾病，主要表现为一侧面部肌肉阵发性、不规则、不自主抽搐，年发病率约11/100 000[1]。自Jannetta[2]提出微血管压迫学说后，微血管减压术(microvascular decompression，MVD)已成为目前治疗面肌痉挛唯一有效的根治方法。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是全身麻醉手术最常见的并发症之一，有报道显示MVD是PONV的独立高危因素[3- 6]。PONV作为MVD术后早期的常见并发症，不仅给患者带来痛苦，增加术后早期出血风险，而且延长患者住院时间，影响MVD术后早期康复进程[7]。托烷司琼是5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT3)受体高选择性拮抗剂，可以阻断外周和中枢5-HT3受体，抑制迷走神经的刺激作用，从而抑制呕吐反射。有学者报道术中联合应用甲泼尼龙琥珀酸钠和托烷司琼可以预防妇科腹腔镜术后患者的恶心呕吐[8]，但目前尚未见关于术中联合应用甲泼尼龙琥珀酸钠和托烷司琼预防面肌痉挛MVD手术PONV的报道。本研究采用前瞻性随机对照试验，以485例面肌痉挛接受MVD的患者为研究对象，评估了术中联合应用甲泼尼龙琥珀酸钠和盐酸托烷司琼对面肌痉挛MVD手术PONV的疗效。

对象和方法

对象及分组2019年1月至6月在北京大学人民医院神经外科行面肌痉挛MVD手术的患者。入组标准：(1)原发性面肌痉挛；(2)病程大于3个月并经保守治疗无效；(3)年龄18～70岁；(4)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)继发性面肌痉挛；(2)有严重的重要脏器功能异常；(3)对研究药物过敏者；(4)全身麻醉禁忌；(5)无法或不愿配合研究。共有485例患者入选，其中，男215例，女270 例，平均年龄(50.4±6.8)岁(31～76岁)。采用随机数字表法随机分为以下2组：(1)A组(n=242)：诱导前静脉滴注2 ml生理盐水，手术结束时静脉滴注托烷司琼5 mg；(2)B组(n=243)：诱导前静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，手术结束时静脉滴注托烷司琼5 mg。 本研究经北京大学人民医院伦理委员会批准，经患者及家属同意并签署知情同意书。

术前准备统一执行加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)流程，具体如下：(1)为了缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，护士术前1 d通过幻灯片演示形式向患者及家属介绍MVD手术治疗的相关知识及促进康复的各种建议；(2)术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质，若患者无糖尿病史，推荐术前2 h饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，血压高者[收缩压高于180 mm/Hg(1 mmHg=0.133 kPa)]术晨口服降血压药物；(3)术前1 h耳后局部备皮；(4)术前1 h导尿。

麻醉患者进入手术室后开放静脉通路，监测血压(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)、心电图和呼吸末二氧化碳分压(carbon dioxide partial pressure，PCO2)。麻醉诱导前：B组给予静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg。麻醉诱导：采用丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，罗库溴铵0.9 mg/kg，咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，诱导后肌松药暂停。麻醉维持：丙泊酚6～10 mg/(kg·h)，采用脑电双频(bispectral index，BIS)监测麻醉深度。手术结束前：两组均静脉滴注托烷司琼5 mg。术中输液以氯化钠、羟乙基淀粉静脉滴注维持，晶体∶胶体=2∶1。

手术入组患者手术由同一位主刀医生完成。全身麻醉成功后，健侧卧位，使乳突位于最高点。以乳突根部为中心，耳后直切口，角度一般与横窦走行成60°左右，长约4 cm，逐层切开皮肤、肌肉达颅骨，牵开器牵开。乳突根部后方1 cm，导静脉孔下方2 cm处钻孔，扩大骨窗直径约1.5 cm，倒“T”形剪开硬膜，显微镜下打开小脑延髓池释放脑脊液，显露面神经根部，辨清责任血管，在电生理监测下[异常肌反应(abnormal muscle response，AMR)]小心置入Teflon垫棉，将责任血管与神经根出脑干(root exit zone，REZ)区分开，严密缝合硬膜，钛板修补骨窗，缝合肌层、头皮。手术持续时间(从切皮开始到伤口缝合)平均约40～45 min，所有患者手术均在电生理监测下顺利完成，在麻醉恢复室苏醒拔管后安返病房，术后均未使用镇痛泵。术后第1天常规复查头颅CT，无小脑挫伤、出血、梗死等情况发生。

观察指标依据世界卫生组织评定PONV标准：Ⅰ级：未发生PONV；Ⅱ级：有恶心，无呕吐；Ⅲ级：有恶心伴呕吐；Ⅳ级：严重恶心呕吐(≥6次/d)。两名医生分别记录两组患者在术后0～24 h及24～48 h PONV发生情况，计算出两组PONV总发生率：Ⅱ～Ⅳ级 PONV发生数占总数的比例(%)。Ⅱ级无需补救止吐治疗，Ⅲ、Ⅳ级根据情况对症小壶给予托烷司琼5 mg 1次。计算两组患者在术后0～24 h及24～48 h 补救治疗恶心呕吐情况。两组患者其他用药无区别。

统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者一般情况的比较两组患者在年龄、性别、吸烟史、体质量指数、ASA评分、病史、手术侧别、PONV史、手术时间及麻醉时间方面差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

表1 两组一般情况比较

两组患者PONV情况比较A组患者在0～24 h和24～48 h的PONV发生率分别为35.5%和18.2%，均明显高于B组患者的18.5%(χ2=7.331，P=0.007)和8.2%(χ2=4.364，P=0.037)(表2)。未发现药物相关不良反应。

表2 两组PONV发生率比较

两组患者术后止吐药物补救治疗应用情况比较A组患者0～24 h和24～48 h加强止吐药物的比例分别为15.2%和8.7%，均明显高于B组患者的5.3%(χ2=5.327，P=0.021)和2.0%(χ2=4.432，P=0.035)。

讨 论

PONV是全身麻醉术后常见的并发症，研究表明，女性、非吸烟者、晕动症、术中或术后应用阿片类药物是PONV的危险因素[9- 10]。MVD是治疗面肌痉挛最有效的方法，Sato等[4]分析一组开颅术后PONV的发生情况，结果显示总PONV发生率约为52%，但MVD术后PONV的发生率高于70%，认为MVD是PONV的独立危险因素。其原因可能与术中操作紧邻脑干呕吐中枢、迷走神经、前庭神经，以及脑脊液丢失、气颅等有关[6]。严重的PONV可引起颅内压升高，增加颅内出血、水电解质紊乱、吸入性肺炎的风险，因此探究预防MVD术后PONV的策略很有意义。

托烷司琼是一种5-HT3受体的强效、高选择性竞争拮抗剂，安全性好，不良反应少，其可能通过对中枢5-HT3受体的直接阻断而抑制最后区迷走神经的刺激作用而产生强效的止吐作用，半衰期约8 h，在部分代谢低的人群，药物浓度时间可以维持30～40 h[11]。国内权翔等[12]报道托烷司琼可有效预防全身麻醉术后的恶心呕吐。一项国外Meta 分析结果表明，托烷司琼可有效预防开颅术后PONV的发生[13]。Li等[6]研究显示，MVD术中尽管99%的患者预防性应用5-HT3受体拮抗剂，但术后24 h内的PONV仍高于60%。苗芳芳等[14]报道MVD术中应用托烷司，术后 7～24 h的PONV发生率仍在73.7%。本研究中托烷司琼组患者PONV发生率在0～24 h为35.5%，在24～48 h为18.2%，低于以往报道，推测可能与术中显微操作熟练，对脑干、神经等重要结构保护好、手术时间短以及术中少用瑞芬太尼，主要应用丙泊酚麻醉有关。文献报道全身麻醉手术中应用丙泊酚代替挥发性麻醉药可以降低PONV的发生率(A级证据)[15]，术中及术后避免或减少使用阿片类药物能减少PONV的发生(B级证据)[16- 17]。基于此，本中心为了降低MVD术后PONV发生率施行以下围手术期策略：(1)麻醉诱导与维持使用丙泊酚；(2)减少阿片类药物的使用；(3)尽可能缩短手术及麻醉时间。

甲泼尼龙琥珀酸钠是一种人工合成的中效糖皮质激素，亲脂性强，易穿透脂质屏障而迅速到达靶器官，可通过抑制肠道炎性介质分泌、降低外周及中枢5-HT3含量从而降低PONV[18]。有国外研究证实，甲泼尼龙琥珀酸钠能够有效降低行全膝及髋关节置换手术患者PONV的发生[19]。Rüsch等[10]建议联合应用激素和5-HT3受体拮抗剂来控制PONV。曹宏等[8]研究结果表明，联合甲泼尼龙琥珀酸钠和托烷司琼可有效预防妇科腹腔镜术后PONV的发生，优于单独用药。苗芳芳等[14]报道联合应用地塞米松和托烷司琼组MVD术后7～24 h严重PONV的发生率为36.8%。甲泼尼龙琥珀酸钠的药代动力学呈线性，不受给药途径影响，不良反应小，比地塞米松起效迅速，本研究结果显示，术中联合应用甲泼尼龙琥珀酸钠和托烷司琼后患者在0～24 h PONV的发生率为18.5%，在24～48 h PONV的发生率为8.2%，均明显低于单独应用托烷司琼组；而恶心呕吐的补救治疗结果也表明，联合用药组明显低于托烷司琼组，说明MVD术中联合应用甲强龙和托烷司琼可明显改善术后PONV的发生。

本研究存在以下不足：(1)为单中心研究，存在一定抽样误差，需要多中心大样本进一步验证；(2)PONV发生时间段选择相对宽泛，若能进一步统计出现PONV频率高的更精确时间，更有利于指导预防性给药的时间；(3)MVD手术导致的PONV影响因素较多，除了性别、吸烟史、避免使用阿片类药物、丙泊酚麻醉等因素外，患者术前消化道应激状态、术中责任血管对脑干的压迫程度、术者的操作技术、手术时间等都有关系。所以我们认为，预防MVD术后PONV，需要考虑到围手术期的综合因素，在尽可能控制相关高危因素下，预防性应用止吐药物是降低术后PONV发生率的一个方法。

综上，本研究结果表明，术中联合应用甲泼尼龙琥珀酸钠和托烷司琼能有效预防面肌痉挛MVD术后PONV的发生，可以推广应用。