良性前列腺增生术后膀胱痉挛护理的证据总结

盖琼艳，李萍，傅巧美，薛露莎，江琪，曹璐，魏雪梅，邹萍，李蕾

良性前列腺增生症(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)是中老年男性患者常见病与多发病，目前手术治疗的金标准为经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection of Prostate，TURP)[1]。膀胱痉挛是术后最常见的并发症，主要因为膀胱三角区受刺激后导致钙离子通道激活而引起逼尿肌兴奋收缩所致，TURP术后1～3 d膀胱痉挛发生率高达70%[2-3]。患者常有剧烈的疼痛感，腹肌紧张，同时会出现引流液反流、尿液从尿管周围溢出等临床症状，不仅使患者非常痛苦，还影响术后恢复；同时不良的情绪会加重膀胱痉挛，严重影响患者术后生活质量[4-5]。引起膀胱痉挛的原因有手术创伤、术后留置三腔气囊导尿管、患者过度紧张、血块堵塞冲洗管、冲洗液速度或温度不适、气囊刺激膀胱等[6-9]。TURP术后膀胱痉挛的发生往往是间歇、不可预知的。因此，采取全面积极的护理干预预防该并发症发生，对改善患者预后有重要的意义。2019年6月至2020年5月，本研究总结改善良性前列腺增后术后膀胱痉挛的最佳证据，报告如下。

1 资料与方法

1.1检索策略 遵循证据检索金字塔的原则进行系统化的检索，包括临床决策支持网站(UpToDate)、指南相关网站[美国指南网(NGC)，加拿大安大略注册护士协会循证护理指南网(RNAO)，英国国家医疗保健优化研究所(NICE)、医脉通]、系统评价及随机对照试验检索网站(Cochrane Library，PubMed，JBI，中国知网)。中文关键词：良性前列腺增生，经尿道前列腺电气化术/经尿道前列腺电切术/经尿道前列腺剜除术，膀胱痉挛，膀胱冲洗温度，膀胱冲洗速度，气囊注水量，心理。英文关键词：benign prostatic hyperplasia，TUVP/TURP/transurethral enucleation and resection of the prostate，bladder spasm，bladder irrigation temperature，bladder irrigation speed，catheter indwelling water balloon，psychology，mental，emotion。检索时间从建库至2020年5月。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为良性前列腺增生术后发生膀胱痉挛患者；干预措施包括膀胱痉挛发生的风险评估、各种护理干预措施；指标涉及膀胱痉挛的发生次数、持续时间及发生程度等结局；文献类型包括临床实践指南、最佳临床实践、证据汇总、系统评价和随机对照研究；发表语言限定为英语、中文。排除标准：信息不全、无法获取全文。

1.3文献质量评价标准 指南采用“临床指南研究与评价系统”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)进行评价。系统评价的质量评价标准根据AMSTAR工具进行评价。随机对照研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心随机对照实验评价标准(2016)进行评价。

1.4证据提取和汇总 通过内容分析法、单项和综合的证据总结工具对最终纳入文献进行内容提取及整合。最终对归纳、汇总的良性前列腺增生术后改善膀胱痉挛的最佳证据，按照研究设计类型的不同，将证据由高到低划分为1～5级，同时根据证据的严谨性及可靠性将推荐级别分为 A 级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)[10]。

2 结果

2.1检索结果 通过数据库检索到245篇文献，对纳入文献的参考文献补充检索获得2篇。排除重复文献200篇，获得文献47篇，阅读题目及摘要排除不符合的文献20篇，调阅全文后阅读，排除12篇文献，最终纳入文献15篇。

2.2纳入文献的一般情况 15篇文献中3篇指南，1篇证据总结，1篇临床决策，3篇系统评价/Meta分析，7篇随机对照研究。纳入文献的一般资料与文献质量，见表1。

表1 纳入文献的一般资料与文献质量

2.3文献质量评价结果

2.3.1指南的质量评价结果 本研究共纳入3篇指南[2，11-12]，AGREEⅡ6个领域得分>60%，根据AGREEⅡ推荐标准，证据级别为Level 1。

2.3.2临床决策、专家共识、系统评价/Meta分析的质量评价 本研究各纳入1篇证据总结[13]和临床决策[14]，均为高质量证据，可直接用于临床。共纳入3篇系统评价/Meta分析，AMSTAR得分均大于7.5分，证据级别为Level 1。

2.3.3随机对照研究的质量评价结果 本研究共纳入7篇RCTs，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心随机对照实验评价标准(2016)进行评价，7篇研究12个评价条目中，有9个条目为低风险，整体质量中等，证据级别均为Level 2。

2.4最佳证据总结 见表2。

3 讨论

膀胱痉挛是良性前列腺增生术后常见并发症，表现为膀胱逼尿肌非自主收缩，导致膀胱区肌后尿道痉挛性疼痛，患者非常痛苦，可引起前列腺窝出血，严重影响患者术后生活质量。第1条证据强调早期识别膀胱痉挛危险因素的重要性，护士转变护理理念学习相关知识，思想上引起重视。第2条证据强调从常规术后对患者的评估转变为从术前全面开始评估，早筛查、早干预对于降低膀胱痉挛的发生率，提高护理质量具有重要的意义。第3～5条证据指导护士用直接评估法进行膀胱痉挛的判断，用疼痛视觉模拟评分法给护士提供客观的评估工具。具体内容包括：术后出现尿意急迫感1分，便意急迫感1分，导尿管周围有尿液外溢2分，膀胱内压升高导致冲洗不通畅1分，出现反流2分，膀胱区疼痛1分，疼痛难忍2分，不发生痉挛计0分，共计4分以上为膀胱痉挛，膀胱痉挛所有症状出现计10分[11]。第6～9条证据关于疼痛的管理，在临床工作中护士与患者接触时间最长，在患者的疼痛管理中发挥着重要作用。蒲永洁[23]研究指出，膀胱痉挛性疼痛管理中建立疼痛评估及记录单，以表格的形式进行记录，内容包括疼痛强度、部位、性质、对饮食睡眠的影响、用药情况及其他护理措施。第10～12条证据暂未查到与良性前列腺电切术后膀胱痉挛相关的系统评价及原始文献，因此借鉴了JBI及临床决策中关于持续膀胱冲洗的相关推荐意见以完善本研究。从导尿管材质的选择，导尿管的大小及妥善固定方面进行阐述。证据指出硅胶材质导尿管相比其他材质的导尿管可以降低感染的发生，减轻尿管对尿路的刺激，减少并发症的发生。前列腺电切术后，常规选择直径更大(20～24F)的三腔气囊导尿管，其内腔大，引流效果好，减少堵塞的风险。第13～16条证据指出三腔球囊导尿管牵引压迫前列腺窝起到术后压迫止血的作用。膀胱颈、后尿道及膀胱三角区等部位分布大量交感神经，如果气囊注水量过多，则有可能对该处交感神经产生持续压迫，从而诱发膀胱痉挛。高彩霞[20]研究指出，良性前列腺增生术后在冲洗液变清没有活动性出血的前提下，可递减尿管气囊水量，保持气囊内15 mL水量为适宜，以减少导尿管气囊对膀胱颈的压力，可有效预防和减少膀胱痉挛的发生。第17～20条证据关于持续膀胱冲洗液的温度管理和术后持续膀胱冲洗，将创面的出血及时稀释冲出，避免其形成血凝块堵塞导尿管。两篇系统评价提示应用加温的膀胱冲洗液进行TURP术后膀胱冲洗可减少膀胱痉挛及膀胱出血发生率，减轻痉挛程度(Level 1)[15-16]。周梅香等[25]研究自制比色卡用于经尿道前列腺电切术后持续膀胱冲洗，为护士提供了一种客观工具来判断引流液中血尿的变化，如颜色、出血量，护理人员可以据此客观判断，提高专科护理工作水平。第21条证据指出术后便秘患者，直肠内粪便堆积对前列腺窝产生压迫，容易使副交感神经兴奋，进而造成膀胱痉挛，术后护理人员密切观察患者排便情况，对2～3 d仍未通便者及时告诉医生，嘱患者勿用力排便，遵医嘱予以缓泻剂治疗，服用缓泻剂后观察患者的排便情况[26]。该证据质量等级为Level 2，B级推荐。第23条证据指出多数患者围术期存在明显的心理应激反应，心理护理应及早进行，入院24 h内对患者进行认知、行为及环境综合干预，能够显著改善临床诊疗配合度，改善健康知识知晓情况，减少并发症发生。

4 小结

本研究总结了关于改善良性前列腺增后术后膀胱痉挛管理的最佳证据，建议临床护理人员在应用证据时，需要从护理人员、患者和系统等维度评估证据的实用性，特别是在证据应用的促进因素、影响证据使用的障碍因素等方面进行分析，结合患者的意愿，利用专业知识来选择性应用证据，最终降低患者的术后膀胱痉挛发生。本研究大部分证据来自国内的循证资源，对于直接转化到临床具有较好的一致性。