髋关节置换术后成人患者血栓预防和管理的证据总结

2021-03-10刘云访李素云喻姣花柯卉陈婷曾莉詹昱新晏蓉刘天艺张永佳

护理学杂志 2021年3期

刘云访，李素云，喻姣花，柯卉，陈婷，曾莉，詹昱新，晏蓉，刘天艺，张永佳

髋关节置换术是治疗类风湿性关节炎、骨性关节炎、股骨头缺血坏死等疾病的主要方式，该手术可恢复或改善患者关节功能，有效缓解疼痛，明显提高生活质量[1-2]。近年来手术数量不断增加，据文献报道，预计2005～2030年，美国髋关节置换术数量将增加174%，达到每年572 000例[3]，我国髋关节置换术则以每年20%的速度持续增长[4]。髋关节置换术后静脉血栓栓塞(Venous Thromboembolism，VTE)的发生风险在外科手术中位居首位[5]。在无预防措施的情况下，髋关节置换术后患者深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PE)发生率分别为42.0%～57.0%和0.9%～28.0%，无症状DVT和PE的发生率分别为40%～79%和7%～30%[6-7]。DVT可造成下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张及静脉性溃疡，从而导致患者住院时间延长、再入院率增加、生活质量下降[8]。若栓子脱落堵塞肺动脉则引发致命性伤害[9]。美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)和美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)分别于2011年和2012年发表了髋膝关节置换术和骨科术后VTE预防的指南[10-11]，对髋关节置换术后VTE的预防有一定指导意义，但目前国内尚缺乏系统、全面的高质量证据供临床参考。鉴此，本研究总结有关髋关节置换术后成人患者血栓预防的最佳证据，旨在为医护人员提供实践指导，以降低VTE发生率。

1 资料与方法

1.1确定循证问题采用PIPOST模式构建循证问题：P(Population)，接受全髋关节置换术的成人患者；I(Intervention)，髋关节置换术后VTE的预防措施；P(Professional)，骨科医护人员；O(Outcome)，主要结局指标为VTE(包括DVT与PE)发生率、次要结局指标为出血发生率、病死率、患者满意度和对治疗的依从性；S(Setting)，骨科病房；T(Type of evidence)，证据类型包括指南、临床决策、推荐实践、证据总结、系统评价和专家共识。

1.2文献检索策略以“hip arthroplast*/hip replacement*/hip prosthesis implantation”“thrombosis/thrombus/thromboembolism/embolism”为英文检索词，以“髋关节置换”“血栓/栓塞”为中文检索词，依据“6S”循证资源金字塔模型[12]，自上而下依次检索以下数据库与网站：BMJ最佳临床实践、Up To Date、国际指南协作网(Guideline International Network，GIN)、美国国立指南文库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英国国家临床优化研究所指南库(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、AAOS、ACCP、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据和维普网等。检索期限为数据库成立至2020年4月。

1.3文献纳入与排除标准纳入标准：①研究对象为接受髋关节置换术患者，年龄≥18岁；②研究内容涉及VTE的评估、基础预防、药物预防、机械预防、患者教育等；③主要结局指标为VTE发生率；④研究类型为指南、临床决策、推荐实践、证据总结、系统评价和专家共识；⑤语种为英文或中文。排除标准：①基线调查时患者已出现VTE的研究；②仅包含摘要或因其他情况所致内容不完整的研究；③文献质量不高的研究。

1.4文献质量评价工具 ①指南。质量评价使用临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)，AGREEⅡ包括6个领域23个条目和2个总体评估条目，每个条目评分为1～7分，计算每个领域条目得分总和，通过公式将其标准化为该领域可能的最高分数的百分比，据指南各领域百分比情况将其划分为A、B、C三级[13]。②系统评价和随机对照试验。分别采用JBI循证卫生保健中心系统评价评价标准和随机对照试验评价标准进行评价[14-15]，对每个项目做出是、否、不清楚、不适用的判断。③证据总结、临床决策。追溯文献中证据对应的原始文献，根据原始文献研究类型选择JBI循证卫生保健中心相对应的评价标准评价[13-15]。

1.5文献质量评价由2名评价者(其中指南评价为4人)独立评价纳入文献，若评价结果出现分歧，则2人协商，不能达成一致时请第3人参与讨论。当不同来源的证据内容有冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最先发表的权威文献优先。

1.6证据等级及推荐级别判断本研究采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)，根据所纳入文献的研究类型对其进行预分级，分为Level 1～5级，根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性，结合JBI证据推荐级别判断标准，通过小组成员讨论确定证据的推荐级别(A级或B级)。

2 结果

2.1纳入文献的一般情况经过对检索所得文献剔重、初筛、复筛及文献质量评价，最终纳入文献11篇[5，10-11，16-23]，其中包括指南3篇[10-11，16]，临床决策1篇[5]，证据总结1篇[17]和系统评价6篇[18-23]。具体见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果本研究纳入3篇指南[10-11，16]，各领域最高分数的百分比依次为：范围和目的100%、98.15%、94.44%，参与人员87.04%、88.89%、61.11%，严谨性93.75%、81.94%、64.58%，清晰性88.89%、92.59%、94.44%，应用性59.72%、76.39%、50%，独立性100%、100%、100%。2篇[10-11]评分百分比≥60%的领域数为5，评为B级，1篇[16]≥60%的领域数为6，评为A级。均准予纳入。

2.2.2系统评价的质量评价结果 6篇系统评价[18-23]，3篇[18-20]所有条目的评价结果均为“是”。2篇[21-22]条目⑨的评价结果为“否”，其余为“是”。1篇[23]条目⑥的评价结果为“不清楚”，其余为“是”。均准予纳入。

2.2.3临床决策、证据总结质量评价结果 1篇临床决策[5]和1篇证据总结[17]，追溯到原始文献为2篇指南[11，16]和3篇系统评价[19，24-25]。其中2篇指南和1篇系统评价[19]与本研究已纳入文献重合，剩余2篇系统评价中1篇[24]条目⑨的评价结果为“否”，其余为“是”；1篇[25]条目④的评价结果为“否”，其余“是”。

2.3证据汇总从纳入的11篇文献中提取证据，通过整理、合并，最终汇总为风险评估、预防方式选择、机械预防、药物预防、术后管理、健康教育6个方面，共30条最佳证据。具体见表2。

表2 髋关节置换术后成人患者血栓预防与管理的证据总结

3 讨论

本研究的髋关节置换术后成人患者血栓预防和管理证据总结涵盖风险评估、预防方式选择、机械预防、药物预防、术后管理、健康教育6个方面，内容全面、描述详细、可操作性好，可作为临床护理的参照与导引。针对风险评估，在患者入院后，应尽快对其进行VTE和出血风险的评估，当患者临床情况发生变化时，则需再次评估。此外，有研究建议术后需对髋关节置换术后增加血栓风险的患者因素和手术因素进行评估。目前，已有研究表明，Autar评分量表预测髋膝关节置换患者VTE风险的效果较好[26]，但多为一般质量的原始研究，有待通过开展更高质量的研究(如系统评价)明确该量表的效果。针对VTE预防方式的选择，综合多项研究对不同情况进行整理总结，认为对VTE风险低或出血风险低的患者行药物和/或机械预防；对有出血性疾病(如血友病)，或出血高风险(如严重创伤)，或患有活动性肝病，或禁忌药物治疗的患者仅进行机械预防，且首选间歇充气加压装置(IPCD)；对有VTE史和一般患者行药物预防和机械预防综合预防的方式；对禁忌使用药物预防和机械预防的患者，也不建议放置下腔静脉滤器进行一级预防。Zhu等[21]的系统评价表明，中西医结合治疗可能是一种安全有效的预防DVT的方法，但由于中医疗法缺乏生物学机制解释，因而尚未得到广泛认可。但Zhao等[27]认为中医疗法基于促进循环、祛瘀通热和利尿作用的理论预防和治疗DVT，且系统评价表明，中药不会增加出血风险[21]，具有安全性。然而，该系统评价纳入的文献质量皆为中等，可能因此导致偏倚，需要更大样本量、更高质量和多中心随机对照研究来进一步证实中医疗法在VTE预防中的作用。针对机械预防措施，建议患者入院后立即开展，且一直持续到患者不再具有明显的行动不便为止，预防方式包括抗栓袜、间歇性充气加压装置(IPCD)或脚泵，需结合患者个体因素选择。此外，研究表明大腿长度的抗栓袜比膝盖长度抗栓袜效果更佳，但也更易引起患者不适，需基于临床医生的判断和患者的个人喜好选择抗栓袜的长度[17]。针对药物预防，需要临床医生在综合考虑患者身体情况、药物疗效、药物不良反应、药物使用便利性、药物成本等因素后合理用药。针对术后管理，首先，髋关节置换术后患者应尽量早期活动，早期活动可减少并发症发生、提高关节功能、降低医疗负担已成为共识[28]，但目前早期活动的开始时间和活动内容尚未统一，同时，由于患者认知缺乏、引流管较多、恐惧疼痛、术后体力不佳等原因，早期活动的临床实施存在一定的障碍因素[29]，各医院需结合现实条件建立规范化的早期活动方案，并加强对患者的指导。其次，研究表明，针对无症状患者出院前的超声筛查并不会降低出院后VTE发生率，反而可能导致不必要的抗凝，从而增加大出血风险[30]，因而，对于髋关节置换术后无症状患者，建议在出院前不要对其进行多普勒(或双功能)超声检查。出院后VTE发生率与住院期间相当，延长预防时间对预防出院后VTE尤为重要，建议延长预防时间至自手术日后的5～7周，可考虑为患者提供远程康复服务[31]。关于健康教育，有研究表明，良好的健康教育可降低骨科患者术后VTE发生率且减少住院时间[32]，应坚持对患者进行VTE风险、体征、症状、治疗或预防方法的教育。