妊娠期糖尿病筛查与诊断标准探讨
2021-03-09刘玉环徐明娟
陈 俊 刘玉环 徐明娟
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期常见并发症,指妊娠前糖代谢正常,妊娠期首次发生或出现不同程度糖耐量异常的疾病,应与孕前糖尿病(PGDM)相鉴别。据国际糖尿病联盟报道,全球每年大约有2 130万孕妇罹患妊娠期血糖异常疾病,约占妊娠总人数的16%;其中,84%为GDM,发病率为13%[1]。2019年一项回顾性研究[2]提示,近15年我国GDM的患病率为12.85%,且呈逐年上升趋势。目前,关于GDM的筛查策略和诊断标准尚未完全统一,不同国家和地区报道的患病率有显著差异。2011年,我国统一了GDM的诊断标准,并沿用至今,该标准基于国外研究制订,是否适合中国国情,须进一步研究证实。本文结合近期研究,就该标准的临床适用性进行综述。
1 GDM的筛查与诊断标准
1.1 孕期筛查
1.1.1 首次产检筛查 孕妇首次产前检查(简称产检)的空腹血糖(FBG)水平与其罹患GDM的概率显著相关,相较孕中期行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)可更早提示孕妇糖代谢情况。国内一项观察性研究[3]显示,首次产检FBG范围为5.10~5.59 mmol/L、5.60~6.09 mmol/L和6.10~6.99 mmol/L的孕妇,GDM的发生率分别为37.0%、52.7%和66.2%。FBG检测方便,相比随机或餐后血糖(PBG),受饮食影响较小,结果可靠。自2018年起,FBG检测已列入首次产检必查项目之一,若FBG≥7.0 mmol/L,可直接诊断PGDM[4]。
1.1.2 孕24~28周筛查 孕24~28周是GDM筛查的最佳时期[5]。2011年,中华人民共和国卫生部统一了GDM的诊断标准[即于2011年制订的国际糖尿病与妊娠研究组(International Association of Diabetic Pregnancy Study Group,IADPSG)标准][6]:于孕24~28周行75 g 葡萄糖的OGTT,检查前需禁食8~14 h,分别检测FBG和1、2 h PBG。若FBG≥5.1 mmol/L、1 h PBG≥10.0 mmol/L、2 h PBG≥8.5 mmol/L,即诊断为GDM;若此时FBG≥7.0 mmol/L,或2 h PBG≥11.1 mmol/L,或HbA1c≥6.5%且合并其他糖尿病症状,可直接诊断PGDM。结合我国医疗现状,居住于未普及OGTT检查地区或有GDM高危因素的孕妇,可在孕24~28周行FBG检测初步筛查GDM[6]:若FBG≥7.0 mmol/L可诊断PGDM;5.1 mmol/L≤FBG<7.0 mmol/L可诊断GDM;4.4 mmol/L≤FBG<5.1 mmol/L须尽早行OGTT;FBG<4.4 mmol/L可暂不行OGTT。这种结合实际的筛查策略从一定程度上节约了医疗成本。具体筛查步骤见图1。
*居住于未普及OGTT地区或有GDM高危因素的孕妇,可于孕24~28周先行FBG检测,以初步筛查GDM图1 我国GDM筛查步骤
1.2 产后随访 建议GDM患者于产后6~12周内进行2型糖尿病(T2DM)筛查。如排除,之后每隔3年常规行1次糖尿病筛查[4]。GDM患者产后发生T2DM和心血管疾病的风险增加,且再次妊娠后相关患病风险亦增加。研究[7]结果表明,约10%的GDM患者在产后不久进展为T2DM,在产后5~10年内,T2DM发病率为20%~60%。Song等[8]研究结果表明,GDM患者产后罹患T2DM的风险显著升高,且在产后3~6年内达最高。Kramer等[9]研究结果表明,GDM患者产后患心血管疾病的风险可增加2倍,且在产后10年内的风险值最高。GDM患者是罹患T2DM、心血管疾病的高危人群,故产后定期随访对控制疾病的发生至关重要。
2 国际常用GDM诊断标准
2.1 IADPSG标准 2008年,美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)与美国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA)组织的一项关于“高血糖与不良妊娠结局(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome,HAPO)”的全球多中心、前瞻性研究[10]显示,随着血糖水平的升高,孕妇发生不良妊娠结局的风险也增加,这种相关呈连续性,并无明确拐点;同时发现,血糖水平低于当时GDM的诊断阈值的孕妇仍有各种不良妊娠结局的发生风险。2011年,IADPSG根据HAPO研究结果,制订了GDM的诊断新标准,即IADPSG标准[11]。
2.2 两步诊断法 1973年,由O’Sullivan提出的两步诊断法应用广泛。2013年,NIH拟订了新的两步诊断法[12]:先行50 g葡萄糖的OGTT(无须空腹),1 h PBG≥7.8 mmol/L者,须进一步行100 g葡萄糖的OGTT,即测定FBG,以及1、2和3 h PBG,其血糖阈值分别为5.6、10.3、8.6和6.7 mmol/L,任意2个或以上血糖值达到或超过相应阈值即可诊断为GDM。
2.3 其他诊断标准 在IADPSG标准制订之前,应用较广泛的是分别由美国国家糖尿病数据组(National Diabetes Data Group,NDDG)和学者Carpenter与Coustan(C&C)制订的标准[13],其皆属于两步诊断法,即先行50 g葡萄糖的OGTT,1 h PBG≥7.8 mmol/L者,再进一步行100 g葡萄糖的OGTT。NDDG标准于1979年被制订,其内容为2个或以上血糖值达到或超过阈值即可诊断GDM;C&C标准于1982年被提出,与NDDG标准相仿,因改进了血糖检测方法,故血糖阈值略有下调。1998年,ADA推荐了C&C标准,考虑到100 g葡萄糖对胃肠道刺激大,故将用量调整为75 g,并去除3 h PBG测定步骤,血糖值中2个或以上血糖值达到或超过阈值即可诊断,称为ADA 1998标准。75 g OGTT所使用的葡萄糖为无水葡萄糖,临床上常用的葡萄糖粉多为结晶水葡萄糖粉,因此使用时等量换算后为82.5 g。1999年,WHO提出采用75 g 葡萄糖的OGTT,测定FBG和2 h PBG,任一血糖值达到或超过阈值即可诊断,即一步诊断法,简称WHO 1999标准。因缺乏有力的循证学证据,WHO 1999标准一直未予更新。文中提及各个诊断标准的血糖阈值见表1。
表1 国际常用GDM诊断标准及其血糖阈值
2.4 不同机构的推荐情况 截至目前,国内外各学会与组织不断更新GDM诊断标准,这些诊断标准尚未达成全球共识,应用相对广泛的是IADPSG标准和NIH提出的两步诊断法[13]。2011年,ADA推荐了IADPSG标准,2013年,ADA指出尚无充足证据支持该标准优于两步诊断法;2013年,WHO推荐了IADPSG标准,替代了之前的WHO 1999标准;2015年,国际妇产科联合会(International Federation of Gynaecology and Obstetrics,FIGO)推荐了IADPSG标准。2013年,NIH推荐了两步诊断法,并调整了相关血糖阈值;同年,美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)也推荐了该方法,而NIH与ACOG均未采纳IADPSG标准。由此可见,GDM的诊断标准具有地区和组织差异性,这既增加了GDM流行病学调查的难度,也提高了针对GDM多中心临床研究的难度。
3 IADPSG标准与其他标准的比较
3.1 IADPSG标准与两步诊断法 NIH和ACOG推荐的两步诊断法是美国临床实践中常用的筛查与诊断GDM的方法;在我国和欧洲地区,IADPSG、WHO和FIGO支持的IADPSG标准的应用更为广泛。
NIH研究[14]指出,两步诊断法筛查所得的GDM患病率约5%,IADPSG标准的筛查则将患病率提高至15%。与两步诊断法相比,IADPSG标准无须先行50 g葡萄糖的OGTT筛查,且OGTT的各时间点诊断阈值均低于两步诊断法,故使用IADPSG标准能提高针对GDM的筛出率。根据HAPO研究,血糖水平轻度升高与不良妊娠结局的发生密切相关,故提高筛查标准,发现更多潜在的GDM病例,能使患者尽早加强对疾病的重视和诊疗,减少不良妊娠结局的发生。但是,过度筛查和诊疗也增加了医疗卫生经济负担,同时低阈值标准下的筛查,发现的多是血糖水平轻度升高的孕妇,标准化的治疗易导致该类孕妇低血糖、孕期体重增长不足或剖宫产等风险发生的增加。
3.2 IADPSG标准与WHO 1999标准 研究[15]提示,采用IADPSG标准诊断的GDM患病率低于WHO 1999标准,且在华裔人群中较为显著。从诊断标准的血糖阈值来看,与WHO 1999标准相比,IADPSG标准下调了FBG阈值,增加了1 h PBG阈值,这些因素可能使其诊断的患病率较高;同时,IADPSG标准上调2 h PBG阈值,上调了确诊标准,使患病率降低。综合来看,采用IADPSG标准,可使FBG和1 h PBG轻度升高的孕妇被确诊并加以干预,对改善不良妊娠结局具有积极意义;但也使部分2 h PBG轻度升高的孕妇被排除,影响了患病率。李畅等[16]回顾北京某医院的8 943名孕妇资料时,分别采用WHO 1999标准和IADPSG标准对孕妇的75 g OGTT结果进行诊断和分析,发现IADPSG组孕妇的患病率显著低于WHO组。其中,17.2%被WHO组排除的受试者符合IADPSG诊断标准,主要为FBG与1 h PBG轻度异常的孕妇;IADPSG组排除了约33.5%符合WHO 1999标准的孕妇,主要为2 h PBG异常者。该结果也提示在此研究人群中,2 h PBG轻度异常者较多。
有研究[17]结果显示,与WHO 1999标准相比,IADPSG诊断标准下,巨大儿分娩率和孕妇剖宫产发生率显著增高,分析原因可能为IADPSG诊断标准排除了血糖轻度升高的孕妇,更有针对性地筛查出血糖水平高、需干预的孕妇,这些孕妇并发症和不良妊娠结局的发生风险较高。因我国未采用WHO 1999标准,故关于该诊断标准下孕妇的并发症和妊娠结局的研究较少。
4 我国GDM新旧标准的对比
2011年,我国统一了GDM的诊断标准(即IADPSG标准)并沿用至今。与过去使用的NDDG标准和ADA 1998标准相比,IADPSG标准中2个时间点的血糖阈值下调,致使该标准下检测出更多血糖异常的孕妇。国内多项研究也证实IADPSG标准下GDM患病率上升。研究[18]结果显示,高阈值下纳入的孕妇血糖水平一般轻度升高,如果未进行有效的干预,部分孕妇的剖宫产率、巨大儿分娩率,以及子痫前期的发生风险将显著升高,但大部分孕妇通过饮食干预即可较好地控制血糖,减少不良妊娠结局和并发症的发生。然而IADPSG标准下GDM高患病率无疑增加了社会医疗负担,部分孕妇因阳性诊断导致精神过度紧张,可能增加剖宫产率和产后抑郁的发生风险。
Wei等[19]回顾了北京市某医院2.5万余名孕妇资料,随机分组后按照NDDG标准和IADPSG标准完善诊断,两组患病率分别是8.4%和18.9%,IADPSG组确诊的GDM孕妇的剖宫产发生率、巨大儿分娩率、新生儿低血糖和胎儿围产期死亡的发生率均低于NDDG组。魏玉梅等[20]回顾了北京市某医院1.5万余名孕妇资料,与正常孕妇相比,采用不同标准诊断的GDM孕妇的巨大儿和大于胎龄儿分娩率,以及剖宫产、早产、新生儿低血糖等发生率均显著升高;按照NDDG标准和IADPSG标准,两组孕妇GDM的患病率分别为8.9%和14.7%,两组GDM孕妇剖宫产率相当,IADPSG组GDM孕妇分娩巨大儿和大于胎龄儿的风险升高,早产儿和新生儿发生低血糖的风险下降。罗静等[21]研究发现,重庆市某医院采用IADPSG标准,确诊的GDM孕妇比例为17.71%,经过门诊管理后,与该院同期的正常孕妇相比,两组间羊水过多、产后出血、新生儿窒息、新生儿低血糖、分娩早产儿、新生儿肺炎和新生儿黄疸的发生率均无显著差异,而确诊组胎膜早破、羊膜腔感染、分娩巨大儿和低体重儿的发生率显著高于正常孕妇。
GDM孕妇产后罹患T2DM的风险升高。Miao等[22]研究了北京市某医院84例GDM孕妇产后5~6年临床资料发现,IADPSG标准下严格纳入的部分GDM孕妇,其血糖水平虽仅轻度升高,但依旧有部分孕妇于产后5~6年出现糖脂代谢异常、胰岛细胞功能障碍或胰岛素抵抗等表现。从长期的产后随访角度分析,与传统NDDG标准相比,IADPSG标准能够筛选出更多需要管理和干预的高危孕妇。但该研究样本量较小、随访时间较短,研究质量欠佳,故上述结论需要更大样本量、更长随访时间,以及多中心的高质量研究来加以验证。
5 总 结
GDM是孕期常见的并发症,其筛查策略和诊断标准仍未达成共识。本文就几个国际常用诊断标准进行了分析,着重介绍了我国使用的IADPSG标准的诞生、发展,以及与其他标准相比存在的诊断优势与弊端。
IADPSG标准有效纳入了需要干预的GDM孕妇,虽然可能存在过度诊断与过度治疗的风险,并给医疗卫生经济造成了一定的负担,但该标准纳入的多为血糖水平轻度升高的孕妇,通过生活方式干预可较好地控制血糖,降低孕期并发症和不良妊娠结局发生率。因此,从降低围产期并发症、改善妊娠结局角度来看,IADPSG标准具有优势。
从长远来看,IADPSG标准下纳入的血糖水平轻度升高的GDM孕妇,若未及时进行干预,产后一段时间仍存在发生代谢异常和胰岛素抵抗的风险,故及时的诊断和早期的干预管理可有效延缓或避免GDM孕妇在产后进展为T2DM。IADPSG标准是一个年轻的标准,其在我国孕妇GDM诊断中的适用性,需要进一步的临床研究予以证实。