超声引导下连续隐神经阻滞联合多模式镇痛在膝关节置换术中的应用效果

原卓敏 贾心连 刘 悦

中信惠州医院麻醉科，广东惠州 610041

随着我国老龄化进程出现，膝关节退行性改变患者已经不断增多，会直接影响患者生活质量[1]。全膝关节置换术（total knee replacement，TKA）的出现，会使得老年患者膝关节问题得到解决，能够缓解相关症状，有效改善患者畸形情况，但手术创伤会出现较大的疼痛，使得患者术后正常活动受到限制，需要配合良好的镇痛措施[2]。多模式镇痛是围术期重要的镇痛方式，主要以股神经阻滞为主，会出现股四头肌肌力减弱，超声引导下隐神经阻滞（saphenous nerve block，SNB）已经逐渐在临床应用[3]。本研究通过将超声引导下连续隐神经阻滞纳入研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月～2019年6月中信惠州医院收治的50 例膝关节置换术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组，各组25 例。对照组中，男13 例，女12 例；年龄50～74 岁，平均（63.54±3.05）岁；体重指数（BMI）18～25 kg/m2，平均（22.54±2.41）kg/m2。研究组中，男12 例，女13 例；年龄50～75岁，平均（63.21±3.01）岁；BMI 18～25 kg/m2，平均（22.22±2.34）kg/m2。纳入标准：①均符合手术指征；②患者均能够积极配合研究；③患者及家属均知情本研究；④美国麻醉医师协会（ASA）分类：Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①术前神经功能异常者；②穿刺点出现感染者；③长期镇痛药物依赖者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经中信惠州医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

患者术前1 d 口服洛索洛芬[第一三共制药（上海）有限公司，生产批号：110290]60 mg，每日3 次，入室后常见检测生命体征，开放外周静脉。

对照组采用连续隐神经阻滞：将高频超声探头（6～13 MHz）置于髂前上棘与髌骨连线的中下1/3 处，超声探头与股骨垂直，上下移动探头直到能够观察到解剖图。使用平面内进针技术定位穿刺到股动脉与隐神经侧面，隐神经不清楚可在收肌管内股动脉周围给药，单次局麻药注入0.1 mg 肾上腺素（北京市永康药业有限公司，生产批号：08020141）+25 mL 0.5%罗哌卡因（山西普德药业有限公司，生产批号：20100801），超声影像下药液沿动脉周围散开，连接电子自控镇痛泵，术后持续泵入0.2%罗哌卡因。

研究组采用连续隐神经阻滞联合多模式镇痛，将超声探头沿腹股沟附近横轴放置，并在腹股沟韧带1/3 下方，超声显示明显搏动为股动脉，在股动脉外侧找到高回声股神经，局麻药物注入25 mL 0.5%罗哌卡因+0.1 mg 肾上腺素，将导管置入股神经周围，超声定位导管位置，并自控镇痛，镇痛泵设置与研究组一致。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组患者全麻药物及补救镇痛药物使用情况，包括瑞芬太尼、七氟醚、顺式阿曲库铵、双氯芬酸钠用量。

采用膝关节评分系统（Hospital for special surgery，HSS）对患者膝关节功能评价[4]，满分100 分，得分越低关节功能越差；采取Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）对膝关节评分。评分标准及临床意义：分数越高平衡能力越强，0～20 分平衡功能差、患者需要乘坐轮椅；21～40 分有一定平衡能力、患者可在辅助下步行；41～56 分平衡功能较好、患者可独立步行。＜40分提示有跌倒的危险[5]。

记录术后情况，包括术后首次下地时间、住院时间、步行距离，并使用舒适度（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）评分，其中0 分为持续性疼痛；1 分安静时无痛，深呼吸或咳嗽疼痛加重；2 分平卧安静时无痛，深呼吸咳嗽轻微疼痛；3 分深呼吸时无痛；4 分咳嗽时无痛[6]。

采用生活质量量表（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74）对两组患者生活质量进行调查，包括心理功能、物质生活、躯体功能、社会功能，单项目满分均为100 分，得分越高患者生活质量越好[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者全麻药物及补救镇痛药物用量的比较

两组的顺式阿曲库铵与双氯芬酸钠用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组瑞芬太尼、七氟醚用量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者全麻药物及补救镇痛药物用量的比较（±s）

表1 两组患者全麻药物及补救镇痛药物用量的比较（±s）

组别瑞芬太尼（mg）七氟醚（mL）顺式阿曲库铵（mg）双氯芬酸钠用量（mg）对照组研究组t 值P 值0.85±0.15 1.34±0.21 9.494 0.000 139.65±10.52 174.05±9.63 12.060 0.000 12.05±1.05 12.11±1.04 0.203 0.840 43.85±15.05 44.05±14.89 0.047 0.963

2.2 两组患者手术前后HSS、BBS 评分的比较

两组的术前HSS、BBS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后30 d 的HSS、BBS 评分高于对照组，两组术后30 d 的HSS、BBS 评分高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后HSS、BBS 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者手术前后HSS、BBS 评分的比较（分，±s）

组别HSS 评分术前术后30 dt 值P 值BBS 评分术前术后30 dt 值P 值对照组研究组t 值P 值34.56±10.34 34.33±10.21 0.079 0.937 74.33±11.45 85.11±10.34 3.494 0.001 12.889 17.473 0.000 0.000 32.54±7.11 33.43±7.23 0.439 0.663 46.45±12.33 55.34±10.32 2.764 0.008 4.886 8.694 0.000 0.000

2.3 两组患者术后情况与BCS 评分的比较

研究组术后下地时间、住院时间短于对照组，研究组首次步行距离长于对照组，研究组术后4、8 h 的BCS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后情况与BCS 评分的比较（±s）

表3 两组患者术后情况与BCS 评分的比较（±s）

组别术后首次下地时间（h）首次步行距离（m）住院时间（d）术后4 h 的BCS 评分（分）术后8 h 的BCS 评分（分）对照组研究组t 值P 值35.54±5.65 24.25±5.47 7.178 0.000 3.52±0.55 7.58±1.05 17.126 0.000 7.54±1.04 5.05±0.89 9.095 0.000 2.11±0.46 3.31±0.11 12.686 0.000 2.65±0.51 3.89±0.04 2.346 0.023

2.4 两组患者手术前后GQOL-74 评分的比较

两组患者手术前GQOL-74 评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后30 d 的GQOL-74评分高于对照组，两组患者术后30 d 的GQOL-74 评分高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

疼痛是机体的一种感觉，定义为机体组织受到损伤后发生的主观不愉快感觉，术后常见并发症为疼痛，症状反复出现，严重影响患者生活，但疼痛具有个体差异性，不同患者术后疼痛程度不同。术后疼痛一直是患者手术治疗最顾虑的问题，疼痛的出现会直接增加患者并发症及死亡率。关于术后镇痛，一直被广泛运用于各项医疗机构中，新型的镇痛技术也在不断的出现，但患者的急性疼痛仍未得到有效解决。目前多模式镇痛已经在全关节置换手术中获得一定应用，随着新的外科技术与微创手术发展，围术期疼痛管理与术后功能康复已经不断发展，治疗原则是联合不同的镇痛药物，使得不同药物产生不同疗效，有效减少神经与免疫系统影响。多模式镇痛能够根据患者情况，减少药物剂量，并借助药物相互作用，增加患者镇痛效果，提升治疗效果[8]。

表4 两组患者手术前后GQOL-74 评分的比较（分，±s）

表4 两组患者手术前后GQOL-74 评分的比较（分，±s）

组别心理功能术前术后30 dt 值P 值物质生活术前术后30 dt 值P 值对照组研究组t 值P 值58.78±6.43 58.67±6.23 0.061 0.951 66.77±7.55 79.56±6.33 6.491 0.000 3.995 11.760 0.000 0.000 58.67±7.66 58.54±7.77 0.060 0.953 65.87±6.66 79.56±5.56 7.890 0.000 3.547 11.000 0.001 0.000组别躯体功能术前术后30 dt 值P 值对照组研究组t 值P 值57.22±6.11 57.45±6.21 0.132 0.896 67.88±7.22 79.22±6.33 5.905 0.000 5.635 12.275 0.000 0.000社会功能术前术后30 dt 值P 值60.22±6.22 61.11±6.23 0.505 0.616 70.44±7.34 80.44±6.55 5.083 0.000 5.311 10.692 0.000 0.000

膝关节作为关节重要组成，而隐神经与股神经后支的分支，属于最长的纯感觉分支。本研究通过将连续隐神经阻滞联合多模式镇痛纳入研究。本研究结果显示，两组的顺式阿曲库铵与双氯芬酸钠用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组的瑞芬太尼、七氟醚用量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的术前HSS、BBS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后30 d 的HSS、BBS 评分高于对照组，两组术后30 d 的HSS、BBS 评分高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后下地时间、住院时间短于对照组，研究组首次步行距离长于对照组，研究组术后4、8 h 的BCS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术前GQOL-74评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后30 d 的GQOL-74 评分高于对照组，两组患者术后30 d的GQOL-74 评分高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示该阻滞无法有效阻止大腿根部止血造成的刺激转导，为了维持血流动力学，术中使用的镇痛使用会超过股神经阻滞[9]。超声引导下神经阻滞，可动态的观察药物扩散情况，提高了神经阻滞准确性[10]。研究组的瑞芬太尼、七氟醚用量高于对照组，可能是由于连续隐神经阻滞在超声下给药，连续股神经阻滞组，在股动脉外侧找到高回声股神经，注入药物。由于该手术患者年龄较大，因此术后肌无力的风险更大，通过隐神经阻滞有效缩短患者住院时间，是因为患者早期开展膝关节活动，改善患者身体各器官恢复，减少长期卧床造成影响[11-12]。结合多模式镇痛的原理，在连续隐神经镇痛的基础上，实施塞来昔布镇痛，疗效较为显著，能够保证良好的镇痛效果，并能够维持患者清醒，避免出现低血压与呼吸抑制的情况[13]。而且术后患者需要积极进行关节活动，避免出现术后粘连的情况，并借助康复训练，缩短术后康复时间，减少长期卧床出现的并发症[14-15]。窦哲等[16]学者在研究中指出，经过阅读标题和摘要进行初筛，最终纳入59 篇符合纳入排除标准的文献，证实了全膝关节置换后疼痛的病理生理学机制非常复杂，是由多种因素、不同环节所引起，镇痛理念包括快速康复、多模式镇痛和超前镇痛，有患者自控镇痛、非类固醇类抗炎药、区域神经阻滞镇痛、关节周围软组织注射镇痛和冷敷疗法等，已被多数临床医生认可，但是最佳的疼痛管理方案仍然存有争议，关于镇痛方式的选择，应根据患者个体特征以及现有技术手段进行综合考量[17]。

综上所述，对于膝关节置换术期间，可实施连续隐神经阻滞联合多模式镇痛，使得患者膝关节功能有所好转，缩短住院时间，镇痛效果较为理想，值得应用。