骨膜剥离器经螺旋刀片切口撬拨法用于骨折近端向前移位的难复性股骨粗隆间骨折的临床研究

刘 翔 黎细平 江平频 郭剑波

江西省新余市中医院骨外科，江西新余 338000

股骨粗隆间骨折为股骨颈基底至小粗隆间骨折性疾病，此种疾病多发于老年患者，近年随老龄化发展发病率有逐步提升趋势。临床主要手术方式为股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉，虽然治疗效果较好，但对于难复性股骨粗隆间骨折治疗时，很难达到理想复位。且传统治疗方式治疗时患者伤口较大，术中出血量较多，常会引发术后疼痛。治疗时由于需切开复位或者通过其他辅助切口复位，因此也会增加手术时间，使得软组织受损，破坏了骨折断端血运。有学者提出螺旋刀片切口撬拨法可有效解决术中出血量多的问题[1-2]。本研究探讨螺旋刀片切口撬拨法的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年1月新余市中医院收治的难复性股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，采用随机单双数法分为对照组（30 例）和观察组（30 例）。对照组中，男17 例，女13 例；年龄63～93 岁，平均（78.60±9.40）岁。观察组中，男18 例，女12 例；年龄60～90 岁，平均（77.7±8.2）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者均符合手术指征；②患者年龄为95 岁之下；③患者家属均签署知情同意书。排除标准：①凝血功能异常；②低蛋白血症；③研究过程中失访患者；④严重脏器疾病。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组患者经牵引床常规牵引复位后行PFNA手术治疗，观察组患者采用骨膜剥离器经螺旋刀片切口撬拨法复位后行PFNA 手术治疗。两组患者术前需进行常规检查，拍摄双侧髋关节正侧位片以及心脏彩超（濮阳市沪康医疗设备有限公司；DW-C8），下肢血管彩超，也视情况为患者进行胫骨结节牵引。对于合并症的患者，需联合相关科室（心内科、呼吸科、麻醉科等）进行会诊。同时检测患者低蛋白血症以及其他观察指标。

对照组手术方式：予腰麻或全身麻醉，麻醉之后引导患者平躺于骨科牵引床上。固定好双下肢，并将患者上半身向健侧倾斜10°，将患肢外展、内旋，纵向牵引至长度恢复后再次进行内收和内旋。C 臂机透视（HY/HY-650）正侧位片后，见骨折断端对位对线尚可后，术区常规消毒铺巾，触及大转子，大转子上方2～3 cm 处，自后向前向远端倾斜，与股骨干近端的轴线及股骨前弓的解剖形态相一致，做一个4 cm 切口。平行切开筋膜，钝性按肌纤维方向分离臂中肌。显露大转子顶点，插入髓内钉，开口，扩髓，选择合适髓内钉，在近端瞄准器引导下旋入导针，测深，选择合适螺旋刀片，远端锁入合适螺钉一枚，安装尾帽。

观察组手术方式：予腰麻或全身麻醉，麻醉之后引导患者平躺于骨科牵引床上。固定好双下肢，并将患者上半身向健侧倾斜10°，将患肢外展、内旋，纵向牵引至长度恢复后再次进行内收和内旋。C 形臂X 线透视正位片，恢复颈干角，并解除重叠，侧位片则会发现骨折近端向前移位，远端向后移位。体外使用克氏针比对后于大腿外侧平行股骨做好标记术区常规性消毒并铺设无菌单，于标记处做一长约3 cm 切口（螺旋刀片均可由此切口植入），延股骨颈方向贴骨质向前剥离至骨折断端，使用骨膜剥离器将骨折近端撬拨以纠正其移位，并使用2 枚克氏针偏前方穿入以临时固定，其余操作步骤同对照组。

术后处理，检测患者生命体征，主要采用抗生素进行术后感染预防，术后24 h 采用低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司；国药准字：H20060190；生产批号：20180630）进行0.5 mL 皮下注射预防下肢血栓，对症控制合并症，叮嘱患者进行排痰和定时翻身，术后1 d 患肢进行踝、趾关节活动进行肱四头肌活动。术后1～2 周可进行患肢主动活动、被动活动。术后2 周扶拐或助行器下地，无需负重行走。但每个月均需进行X 线检查，决定负重下地行动。术后随访3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

①对比临床观察指标，主要分析手术时间、术中出血量；②对比两组患者末次随访髋功能恢复效果，主要采用Harris 评分标准[3]（髋关节功能评分标准）对疼痛、功能、畸形、关节活动度进行评分：满分为100分，疼痛44 分、功能47 分、畸形4 分、关节活动度5 分；③分析患者并发症总发生率[4]，主要包括压疮、肺部感染、深静脉血栓、脑梗死。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和术中出血量的比较

两组的手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者手术时间和术中出血量的比较（±s）

表1 两组患者手术时间和术中出血量的比较（±s）

组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）对照组观察组t 值P 值30 30 67.54±10.16 64.53±15.08 0.907 0.184 226.00±18.41 230.00±26.36 0.681 0.249

2.2 两组患者髋功能恢复效果的比较

两组患者术后髋关节功能、关节活动度和疼痛等评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者髋功能恢复效果的比较（分，±s）

表2 两组患者髋功能恢复效果的比较（分，±s）

组别 例数疼痛功能畸形关节活动度总分对照组观察组t 值P 值30 30 40.24±4.16 38.30±5.08 0.936 0.129 42.67±4.41 40.71±4.36 0.053 0.479 3.50±0.51 3.20±0.42 0.878 0.192 4.37±0.69 4.26±0.51 1.266 0.105 85.76±6.69 83.35±7.69 1.295 0.100

2.3 两组患者并发症总发生率的比较

两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

股骨粗隆间骨折为多发性老年患者疾病，主要治疗方式是手术治疗。对于高龄患者，首选固定方式为PFNA，复型股骨粗隆间骨折经过常规牵引后，通常能获得较好的复位，但对于难复性股骨粗隆间骨折患者，常规牵引常无法达到较好的治疗效果，需再行小切口用于复位。本课题对难复性股骨粗隆间骨折患者采用骨膜剥离器经螺旋刀片切口辅助复位，获得了较好的效果。

难复性股骨粗隆间骨折，主要指骨折端向前成角移位，同时术中置入螺旋刀片时极易引发骨折端分离，因此称之为难复性股骨转子骨折。此种骨折小转子多呈游离态，髂腰肌的止点处于小转子位置，因此髂腰肌的牵拉作用对于近骨折端转移有重要作用[4-6]。髂股韧带的止点则处于小转子内侧，髂股韧带的牵拉是近骨折端前转移的重要步骤。股骨转子骨折移位时多表现出股骨头胫向前外移的状况，因此在治疗时对复位要求较高，有时通过多次反复调整也无法有效改正牵引方向，进行完全矫正，若治疗不当则会引发严重并发症，影响患者的生存期[7-9]。传统治疗时的操作方式是于断裂位置切开复位，其主要问题是切口较大造成患者出血量较多、软组织损伤较为严重，甚至会破坏骨折血运。有学者进行其他尝试：小切口辅助复位治疗，术中需于骨折端切开5 cm 切口，借助点式复位钳进行骨折断端加持，此种复位技术也有一定问题[10-12]。为有效克服这种问题，本研究采用骨膜剥离器经螺旋刀片切口撬拨法进行治疗，其主要特点是无需再次切口或对切口进行延长，因此治疗时患者出血量少，完全符合现代微创手术的理念。治疗的主要原则是近端复位，保证一方面紧贴套筒骨膜剥离器，对骨折近端向下对位，能够精确、持续、稳定的复位，有效减少操作时骨折端再次移位，提升操作步骤，同时能够减少骨折端创伤，有效保护断端血运，促使骨折愈合[13-15]。采用不同方式干预治疗时，两组患者恢复效果均佳，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均未出现大范围并发症，观察组患者并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析其主要原因是两组患者恢复时间较短，并无长时间卧床等问题，因此治疗过程安全。

综上所述，对骨折近端向前移位的难复性股骨粗隆间骨折患者予以骨膜剥离器经螺旋刀片切口撬拨法干预时，治疗效果良好，有临床应用价值。