低分子肝素治疗胎儿生长受限的临床疗效

仉 琛 谢小霞 肖裕红

深圳市罗湖区妇幼保健院，广东深圳 518019

胎儿生长受限（FGR）主要指胎儿在母体体内生长发育出现异常，即比正常胎儿小，是目前已知的导致围生儿死亡重要原因之一[1]。FGR 病因复杂，当前治疗方法包括孕妇体位调整、饮食调整及药物治疗等，但相关研究显示有部分FGR 孕妇病因不明[2]，增加了临床治疗的难度。近年来，随着医务工作者对于疾病的深入探索，发现FGR 孕妇血液凝固状态与其发生发展密切相关[3]。低分子肝素（LMWH）具有抗凝、抗血栓及改善胎盘血液循环作用，目前已逐渐应用于临床，且尚未发现其对胎儿畸形发生存在影响[4-5]。基于此，本研究探讨LMWH 对于FGR 的治疗效果和安全性，并分析其护理要点，为FGR 的治疗和护理提供有价值的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月～2017年8月深圳市罗湖区妇幼保健院诊治的50 例FGR 孕妇。纳入标准：①经超声检查等确诊；②所有孕妇均为单胎妊娠且月经周期正常者；③无特殊用药史者；④年龄22～35 岁，孕龄30～35 周；⑤孕妇知情同意，经医院医学伦理委员会批准。排除标准：①胎儿或染色体畸形导致的内因性FGR；②合并血液系统疾病者；③过敏体质、药物禁忌者；④合并糖尿病、慢性高血压疾病者。按随机数表法法将其分为研究组与对照组，每组各25 例。研究组中，平均年龄（30.24±1.57）岁；平均孕龄（32.26±0.73）周；其中初产妇12 例，经产妇13 例。对照组中，平均年龄（29.84±1.60）岁；平均孕龄（32.32±0.65）周；其中初产妇10 例，经产妇15 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有孕妇在入院后对其生命体征等进行监护，并给予营养支持、嘱咐取左侧卧位，适当给吸氧等操作。对照组给予静脉滴注维生素C（河南天方药业股份有限公司，国药准字H41023858，生产批号：171002015，规格：2 mL∶0.5 g）以及复方氨基酸（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H19993344，生产批号：80DB133）治疗，前者取100～250 mg 溶于500 mL 的10%葡萄糖溶液，250～500 mL/次。上述药物为1次/d。研究组常规治疗同上，另加用LMWH[赛诺菲安万特（中国）投资有限公司，进口药品注册证号H20090250，生产批号：4SC98，规格：0.4 mL∶4000 U]，皮下注射，0.4 mL/次，1 次/d。两组均治疗21 d。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗前后孕妇的宫高、腹围及胎儿生长情况，同时检测治疗前后胎儿脐血流指标水平，并评估治疗的安全性。

胎儿生长情况通过B 超检查，其内容包括胎儿头围、腹围及股骨长，同时包括孕妇宫高、腹围情况，以增长值（即治疗后指标值-治疗前指标值）进行比较。胎儿脐血流指标包括搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及脐动脉收缩期与舒张期血流速度比值（S/D），检测方法为彩超。安全性主要是指孕妇治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿生长情况的比较

研究组的孕妇宫高、腹围及胎儿生长增长值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组胎儿生长情况的比较（cm，±s）

表1 两组胎儿生长情况的比较（cm，±s）

组别宫高孕妇腹围 股骨长头围胎儿腹围研究组（n=25）对照组（n=25）t 值P 值1.25±0.42 0.73±0.27 5.207 0.000 1.35±0.83 0.85±0.36 2.763 0.008 0.33±0.12 0.25±0.10 2.561 0.014 1.28±0.55 0.92±0.32 2.829 0.007 1.19±0.54 0.85±0.29 2.774 0.008

2.2 两组治疗前后胎儿脐血流指标的比较

两组治疗前胎儿的PI、RI 和S/D 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组的PI、RI 和S/D水平均低于治疗前，且研究组的PI、RI 和S/D 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后胎儿脐血流指标的比较（±s）

表2 两组治疗前后胎儿脐血流指标的比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别PI治疗前治疗后RI治疗前治疗后S/D治疗前治疗后研究组（n=25）对照组（n=25）t 值P 值1.19±0.22 1.21±0.19 0.344 0.732 0.74±0.16*0.98±0.20*4.685 0.000 0.81±0.11 0.79±0.13 0.587 0.560 0.52±0.09*0.67±0.10*5.575 0.000 3.02±0.61 2.97±0.72 0.265 0.792 2.09±0.54*2.44±0.48*2.422 0.019

2.3 两组安全性的比较

两组孕妇在治疗期均未观察到血小板减少症、凝血功能异常、腹泻、恶心呕吐、骨质疏松等不良反应，但研究组孕妇出现1（4.00%）例过敏，给予萄糖酸钙注射后好转，2（8.00%）例注射部位皮下瘀血，经冷敷后好转，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.418，P＞0.05）。

3 讨论

FGR 为严重威胁胎儿生长发育及生命安全的重要疾病，发生时孕妇多处于高凝或高纤溶状态[6]，故认为FGR 的发生与孕妇血液状态及胎盘血流状态密切相关。因此，改善孕妇血液高凝状态及胎儿血流灌注是治疗FGR 的关键。目前临床以补充营养、调节孕妇体位、改善微循环等治疗为主，可在一定程度上促进孕妇肾血流量和肾功能恢复，而改善子宫胎盘的供血情况[7]，但其效果仍不理想。LMWH 作为抗凝药物的一种，具有与血浆蛋白非特异性结合力低、半衰期长、生物利用度高等优点，在保胎方面有相当重要的作用[8]。本研究将其应用于FGR 的治疗，结果显示研究组孕妇宫高、腹围及胎儿生长增长值高于对照组，且治疗后研究组胎儿脐血流各项指标水平低于对照组（P＜0.05）。提示LMWH 可改善胎儿生长及脐血流。芮璨等[9]研究也显示LMWH 可促进胎儿生长发育，与本研究结果一致。分析其原因，具有以下几点：常规治疗效果较缓慢，及时纠正胎儿的生长情况，而LMWH 可通过降低血液粘滞度、抑制部分细胞功能，从而间接降低血流阻力，改善子宫及胎盘的血流动力学，促进胎盘血流灌注，及时供给胎儿营养，有利于胎儿的进一步生长发育[10]；同时还可对纤维蛋白原变为纤维蛋白的转化过程起到一定的阻碍作用，避免其沉积在胎盘血管基底膜上，从而促进血液循环，增加胎盘血流灌注，调节子宫微环境，促进胎儿生长发育。LMWH 还具有保护血管内皮细胞的作用，相关研究显示该药物可通过改善胎盘缺血缺氧为胎儿的生长发育提供更好的环境[11]。此外，严文彦等[12]对其用药安全性研究，结果显示LMWH 并不会增加胎儿不良结局发生率，有较高的安全性。本研究结果也显示两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示LMWH 安全性较高，与既往研究一致。推测其原因可能与LMWH 不通过胎盘作用有关，可避免对胎儿产生致畸或者毒副作用。

但受用药及护理等多方面因素的影响，孕妇使用LMWH 后效果也不尽相同，研究显示FGR 的发生不仅影响妊娠结局，还对孕妇的身体及心理造成不良影响，部分孕妇出于对胎儿的担忧及相关知识的缺乏产生负面情绪，从而间接对治疗效果产生影响[13]，此外，治疗期间孕妇饮食不均衡、用药不规律及体位不当均对治疗效果产生一定影响。临床实践证实在孕妇治疗期给予有效护理有利于治疗效果的提高，因此，在采用LMWH 治疗时也要加强护理，通过临床实践提出以下几点建议：①孕妇的心理护理：研究组部分孕妇在治疗期由于担忧药物对胎儿健康影响而产生负面情绪，从而治疗依从性不高，影响治疗效果。可通过与孕妇交流建立信任感，引导其宣泄内心担忧、抑郁等情绪；分享治疗成功案例，并说明皮下注射的优点、注射方法及深度，消除孕妇的焦虑和担心，建立孕妇积极治疗信心；督促并指导家属给予家庭支持，缓解孕妇心理压力；向其介绍药物治疗的原理、方式、目的及安全性等知识，强调遵医嘱用药的重要性。②体位护理：指导孕妇左侧卧位为主，促进血液循环；根据孕妇情况适当给予间断性吸氧，增加其血液的氧含量[14]；同时监测孕妇及胎儿生命体征，根据病情变化调整护理方案。③用药因素：研究组有1例过敏，2 例注射部位皮下淤血。治疗前了解孕妇既往病史、用药史、过敏史等基本资料，确保其安全用药；用药期应注意孕妇不良反应情况，如出现过敏反应可给予口服强的松、注射葡萄糖酸钙等治疗，过敏严重者可停止用药；在注射完药物后应尽量避免揉搓、热敷及理疗注射部位，因上述操作容易导致毛细血管破裂，增加出血量，若出现注射部位皮下瘀血可指导孕妇冷敷注射处，降低出血倾向[15]。

综上所述，LMWH 用于FGR 的治疗可有效改善胎儿脐动脉血流情况，促进胎儿生长发育，但因孕妇特殊性，在用药中需加强护理，确保疗效和安全性。但本研究仍存在不足之处，缺乏对所有孕产妇及新生儿的长期跟踪随访，后续拟延长随访观察时间，对远期效果作进一步研究。