超声引导下膝关节骨性关节炎注射治疗

李宗师，段立新，康志宇，常旭飞

（北京市延庆区医院<北京大学第三医院延庆医院>麻醉科 北京 102100）

膝关节骨性关节炎是中老年人的常见疾病，常引起严重的膝部疼痛，影响患者的运动功能，甚至导致患者失去劳动能力，生存质量下降。关节内注射玻璃酸钠和糖皮质激素可以减轻患者疼痛，改善关节运动功能[1]。以往在疼痛门诊常采用解剖标志定位徒手注射治疗方法，依赖于注射者的经验，存在注射不准而影响疗效，甚至引起损伤加重患者疼痛的缺点[2，3]。便携超声操作简单，可以实时观察解剖结构及注射情况，为膝关节注射治疗提供了新的辅助手段。本研究对比超声引导下膝关节骨性关节炎注射治疗与传统盲法注射治疗的临床疗效，以期为患者提供更优质的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月—2019年12月我院膝关节骨性关节炎患者50例，按照随机数字表法分为两组，每组各25例。A组患者行超声引导下膝关节腔注射治疗，B组患者采用解剖定位盲法进行膝关节腔注射治疗。纳入标准：（1）确诊膝关节骨性关节炎患者，诊断标准参考中华医学会骨科学分会的《骨关节炎诊疗指南》（2018年版）[4]；（2）应用止痛药或者理疗等治疗效果不明显；（3）能够配合治疗并完成随访的患者。排除标准：（1）穿刺部位破溃或感染；（2）膝关节腔存在感染；（3）膝关节重度畸形；（4）凝血功能异常；（5）血糖没有控制的糖尿病患者；（6）既往有膝关节手术史；（7）拒绝参加本研究的患者。本研究经北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院）伦理委员会批准通过，所有患者均获知情同意。

1.2 方法

1.2.1治疗药物及注射方案 治疗药物：复方倍他米松注射液（批号：973481，M S D）1 m l/支；玻璃酸钠注射液（批号：190915011，山东博士伦福瑞达制药）2 m l/支；0.9%氯化钠注射液（批号：P1901152，华润双鹤药业）10 ml/支。

注射方案：所有患者首次注射复方倍他米松注射液1 m l+0.9%氯化钠注射液共3 m l，随后联合注射玻璃酸钠注射液2 m l；1周后再次行注射治疗，玻璃酸钠注射液2 ml每周1次，连续4次。

1.2.2注射治疗方法 A组患者行超声引导下膝关节腔注射治疗：患者仰卧位，膝关节屈曲90°，使膝关节充分暴露，常规消毒铺巾，将超声（SonoSite,USA）高频线阵探头横向放置在内侧膝眼处，调整合适位置，使股骨内侧髁表面的弧形暗区位于视野中央[5]（见图1）。从外侧膝眼处平面内进针，超声实时引导下穿刺进入关节腔，回抽无血注射药物，注射完毕后贴无菌敷料固定。

图1 膝关节腔超声影像

B组患者解剖定位盲法膝关节腔注射治疗：患者仰卧位，膝关节屈曲90°，使膝关节充分暴露，通过解剖定位触诊髌骨下缘，髌韧带外侧凹陷处，确定外侧膝眼，常规消毒铺巾，从外侧膝眼处垂直进针，如遇到阻力则退回皮下，重新调整进针方向穿刺，感觉无阻力后，回抽无血注射药物，注射完毕后贴无菌敷料固定。

如遇积液较多者可抽出积液后再行注射治疗，所有治疗操作均由同一高年资医师完成。

1.3 观察指标

1.3.1采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）记录所有患者治疗前（T1）、治疗后1个月（T2）和治疗后3个月（T3）的V A S评分，以0～10表示疼痛程度，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。

1.3.2采用西部安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数可视化量表（western ontario and macmaster university osteoarthritis index,WOMAC）记录所有患者治疗前（T1）、治疗后1个月（T2）和3个月（T3）的WOMAC评分。WOMAC评分包含疼痛、僵硬和关节功能共24项组成，每项按严重程度分为0分：无；1分：轻微；2分：中等；3分：重度；4分：很重[6]。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

注：两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

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2.2 两组患者治疗前（T1时）VAS评分及WOMAC评分差异无统计学意义。T2时A组患者的V A S评分较B组低，P=0.010；T3 时A组患者的VAS评分较B组低，P=0.005；差异均有统计学意义。T2时A组患者的W O M A C评分较B组低，P=0.009；T3时A组患者的WOMAC评分较B组低，P=0.013；差异均有统计学意义。见表2。

表2 两组患者注射治疗前后VAS、WOMAC评分比较（±s，分)

表2 两组患者注射治疗前后VAS、WOMAC评分比较（±s，分)

注：与A 组比较，aP＜0.05。

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3 讨论

膝关节骨性关节炎发病率高，好发于中老年人群，其导致的关节疼痛、畸形和运动功能障碍可能进一步增加心血管意外的发生率和全因死亡率[7]，应该进行积极的治疗。膝关节腔内注射玻璃酸钠和糖皮质激素被证实有较好的疗效，前者主要通过修复生理屏障、分子筛作用、促进自身玻璃酸钠合成、稳定痛觉感受器等作用起效[8]，后者抗炎作用显著，可有效缓解疼痛，复方倍他米松是常用的关节内注射类固醇，其起效迅速、作用持久[9]，故本研究将玻璃酸钠和复方倍他米松联合使用，发现短期内有效的缓解了膝关节炎患者的疼痛，改善其关节功能。

近年来超声在疼痛领域的应用越来越广泛，超声实时引导成像，一方面可以观察膝关节各个部位的解剖以及损伤情况，另一方面可以动态显示穿刺针的位置，观察注射药物的扩散情况，提高注射治疗的准确性，改善临床效果。李晓勤等观察超声引导下外侧膝眼进针膝关节腔注射成功率高于盲法注射成功率[10]，高永艳等同样发现在超声引导下进行膝关节骨性关节炎的注射治疗成功率高，消炎止痛效果好[5]，本研究将超声引导下膝关节骨性关节炎注射治疗与传统盲法注射治疗的临床疗效进行对比，发现在减轻疼痛与关节功能改善方面超声组更优，与既往研究结果一致。

本研究有一定的局限性，样本量小且仅选择一种探头放置方法，应该进一步增加样本量，同时选择不同穿刺入路进行观察，以提高研究结果的可靠性。

综上所述，超声引导下膝关节骨性关节炎注射治疗比传统盲法注射治疗的临床效果更好，值得临床工作中应用。