介入综合治疗Cockett综合征伴急性左下肢深静脉血栓形成

利 峰， 杨孔武， 穆茂媛， 石荣书

Cockett综合征也称髂静脉受压综合征，引起左下肢静脉回流障碍、静脉压力升高，继而出现深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、慢性静脉瓣功能不全等严重并发症［1］。重视对Cockett综合征引起的髂静脉梗阻处理，对下肢DVT疗效、血栓形成后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS）发生至关重要。本研究采用导管接触溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）、手 动 抽 吸 血 栓 清 除（manual aspiration thrombectomy，MAT）、球囊扩张闭塞/狭窄段或支架植入等联合治疗Cockett综合征伴急性左下肢DVT患者，取得满意效果，现总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2020年1月遵义医科大学附属医院收治的70例Cockett综合征伴左下肢DVT患者临床资料。其中男31例，女39例，平均年龄（54.4±16.2）（16～88）岁；均以下肢肿痛就诊，起病时间＜2周。全部患者术前均完善下肢静脉彩色超声、D-二聚体、血常规等检查，对临床不能除外肺动脉血栓栓塞患者完善肺动脉CTA检查。记录患者膝关节上下15 cm大小腿周径。Cockett综合征经下肢深静脉顺行造影诊断，对足背静脉造影股髂静脉未显影者采用经腘静脉穿刺造影，以左髂总静脉受压狭窄＞50%、盆腔可见多发侧支形成为参考标准，全部患者均符合Cockett综合征诊断标准［2］。参照相关专家共识除外抗凝、溶栓治疗禁忌证［3］，患者签署手术知情同意书。

1.2 介入综合治疗

患者俯卧位，经右股静脉置入下腔静脉滤器（先健科技深圳公司）［4］；左腘静脉穿刺成功后植入8 F血管鞘（美国Cook公司），送入超滑导丝、单弯导管（日本Terumo公司），两者配合插管至髂静脉作造影，进一步了解血栓情况，判断髂总静脉狭窄/闭塞情况；送入导丝探查狭窄/闭塞段髂静脉，交换送入加硬导丝，经交换导丝送入8 mm×80 mm球囊导管（意大利Invatec公司）于髂静脉病变段扩张，使流出道部分开通；退出球囊导管后送入单弯导管，以造影图像作为参照缓慢退单弯导管，退管过程中经单弯导管于血栓段灌注尿激酶30万U局部溶栓，10 min后经鞘管送入抽吸装置［8 F导引导管（美国Cordis公司）尾端连接20 mL注射器］，由血栓远心段开始逐渐向近心段手动抽吸，其间根据抽吸血栓难易程度，可适时经8 F导引导管注入稀释后碘海醇对比剂显示残留血栓，若血栓不易抽吸或抽吸完全后，经导引导管送入加硬导丝至下腔静脉，经导丝先后用8 mm×80 mm、10 mm×40 mm、12 mm×40 mm球囊导管于髂静脉病变段逐级扩张（6～11 atm）2～3 min，每个部位先后扩张2次；撤出球囊导管与导丝，复查造影了解残留血栓和髂静脉狭窄情况，对扩张后残余狭窄＞30%、局部无新鲜血栓患者，参照髂外静脉直径和最大球囊导管直径选择相应髂静脉支架（美国ev3公司）予以植入，支架两端超出病变段1 cm［3］；对股髂静脉残留部分血栓患者给予对比剂示踪抽吸至血栓不易抽出，术后经左足背静脉输注尿激酶30万U/12 h溶栓，连续3～7 d，尿激酶总量不超过420万U。术后穿刺点局部加压包扎。

全部患者诊断明确后即予低分子量肝素5 000 U皮下注射（12 h/次），每天复查凝血功能、血常规，结合介入术后造影表现、患肢消肿情况调整尿激酶剂量。经外周溶栓过程中若出现小出血事件，则停用尿激酶或减少用量，根据出血情况、患肢消肿情况，结合凝血功能、血常规结果确定是否继续溶栓治疗。根据患肢消肿情况及有无出血事件发生，2～7 d后复查下肢静脉顺行造影，根据造影表现决定是否回收下腔静脉滤器［4］。出院后口服利伐沙班（20 mg/d）3～6个月，同时穿戴个性化医用弹力袜，6个月后口服阿司匹林（100 mg/d）1年。

图1 介入综合治疗Cockett综合征伴急性左下肢DVT患者影像

1.3 疗效评价和随访

疗效评价指标包括术中失血量、血栓清除率、住院时间、手术相关并发症、患肢周径差和髂静脉通畅率。血栓清除分级［5］：清除血栓＞95%为Ⅲ级，清除血栓50%～95%为Ⅱ级，清除血栓＜50%为Ⅰ级，血栓清除达Ⅱ～Ⅲ级为临床成功。患肢周径差：患肢膝关节上下15 cm处治疗前和治疗后24 h缩小的值。

术后1、3、6个月随访，以后每6个月随访。记录患者临床症状并复查下肢静脉彩色超声，必要时复查下肢静脉顺行造影。6个月后评估是否发生PTS［6］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间远期通畅率比较用Fisher检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

70例患者均成功置入临时性下腔静脉滤器并成功回收。单纯球囊扩张重建髂静脉48例，球囊扩张联合髂静脉支架植入22例（图1）。介入综合治疗后51例残留部分血栓，接受尿激酶60万U/d溶栓，总量（257.64±86.85）万U，平均溶栓治疗4 d。术后即刻血栓清除Ⅲ级38例，Ⅱ级32例，Ⅰ级无，临床成功率100%。术中平均失血量（165.2±9.5）mL，平均住院时间（8.4±1.4）d；术中未发生心律失常、血管破裂等与操作相关并发症，术后1例出现肉眼血尿，3例腘静脉穿刺处血肿形成，经处理24 h后缓解；未发生对比剂相关性肾病，无症状性肺栓塞和死亡患者；术后患肢周径差与术前相比显著减小［（4.21±2.45）cm对（8.11±2.02）cm，P＜0.05］，患肢明显消肿，见表1。所有患者平均随访13（6～36）个月，单纯球囊扩张组、球囊扩张联合支架植入组分别发生PTS 8例（16.7%，8/48）、1例（4.5%，1/22）（P=0.153），闭塞/狭窄3例（6.3%，3/48）、1例（4.5%，1/22）（P=0.627），两组间差异均无统计学意义，无患者死亡。

表1 患者临床资料

3 讨论

研究显示，66%普通人群下肢静脉造影可见髂静脉受压表现，受压程度＞25%［7］。但并非髂静脉受压即可诊断Cockett综合征，关于其诊断和干预指征尚无明确定论。左下肢DVT与髂总髂静脉受压程度密切相关，髂总静脉直径每减少1 mm，DVT概率系数即增加1.68倍［8］，成为较常见病因之一。一项综合研究报道显示，左下肢DVT纳入患者中左髂静脉均不同程度受压，发生率高达100%［9］。多数学者将以下3点作为诊断Cockett综合征重要参考指标［10］：①下肢静脉回流障碍引起症状；②髂静脉狭窄＞50%；③狭窄近心段与远心段压力差＞1.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。其中狭窄程度为最重要诊断指标。本研究患者均参照上述诊断标准予以诊断，并作为介入干预重要指征。

Cockett综合征根本病因是髂静脉受到机械性压迫，髂静脉狭窄程度＞50%时有外伤、手术等需长时间卧床诱因，则导致下肢DVT概率明显增加，且以股髂静脉血栓形成为主［11］。治疗首要任务是清除血栓、减轻血栓负荷，血栓清除过程中有血栓脱落致肺栓塞风险。有文献报道认为左髂总静脉狭窄能阻止较大血栓脱落，是“天然屏障”，CDT治疗时可不置入下腔静脉滤器［12-14］。本研究中除了行即时CDT，还行MAT、球囊扩张及支架植入治疗，这些操作引起血栓脱落和致命性肺栓塞风险高于单纯CDT治疗，且患者就诊时间均在2周内；术中部分患者造影证实血栓已蔓延至下腔静脉下段，脱落风险极大，血栓抽吸过程有血栓脱落至滤器；因此认为对Cockett综合征伴急性混合型、中央型下肢DVT患者，除抗凝、CDT治疗外，若同期行MAT、球囊扩张和或支架植入治疗，建议应用下腔静脉滤器。

介入导管清除血栓主要包括CDT、MAT和药物机械联合清除血栓（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）。CDT与单纯抗凝相比可更快溶解血栓，缩短溶栓治疗时间，减少溶栓药物用量，同时PTS发生率明显降低［15］，但溶栓时间延长潜在出血风险较大［16］。MAT通过手动负压装置与大腔导管相连对血栓抽吸，简单易行、费用低，对急性期、亚急性期下肢DVT安全可靠，疗效确切，可在短时间内减轻血栓负荷，提高血栓清除率，缩短治疗时间，降低出血事件发生率［17-18］。PMT主要依赖AngioJet血栓清除系统，费用昂贵，临床应用受限。本研究在清除血栓过程中先用8 mm球囊扩张靶血管，不仅可改善流出道，还对局部血栓起到“挤压”“松解”作用，再用单弯导管沿松解的血栓段脉冲式缓慢推注高浓度尿激酶溶栓，由于静脉回流相对受阻，增加了溶栓药物与血栓接触时间，相当于一短时间CDT，可起到“浸软”血栓作用，并提高溶栓速度、减少溶栓药物用量、降低出血事件发生率、缩短血栓抽吸时间。手动负压抽吸装置由20 mL注射器连接8 F导引导管组成，结构简单、价格低廉；8 F导引导管弯头可360°旋转，确保术者在抽吸过程中实现每一部位血栓全覆盖，提高血栓清除率；血栓抽吸由远心段向近心段进行，这样顺血流方向利于流入道开通，避免血栓抽吸后短时间内因流入道无血液流入又形成新的血栓；抽吸过程有明确阻力后再带负压，可减少血液丢失；抽吸至注射器内血液勿再推入血管腔，减少导引导管摆动，尽可能避免发生溶血反应；抽吸后期因血栓减少抽吸相对困难时，可使用适量对比剂经导引导管缓慢推注以显示血栓部位，并及时调整导管头方向对血栓进行精准抽吸，这样不仅能提升血栓清除率，还可减少抽吸时血液丢失。

本研究中MAT术均获成功，与文献报道相符［17-19］，即刻造影提示血栓清除Ⅲ级38例（54.2%），Ⅱ级32例（45.8%），Ⅲ级血栓清除低于文献报道；术中失血量（165.2±9.5）mL，住院时间（8.4±1.4）d，与文献报道相比失血量相对较多，住院时间相对较长［18-19］。出现上述差距原因，考虑与早期操作不熟悉、血栓位置特殊、追求完全清除血栓、血栓形成时间及病例选择有关。术后1例出现肉眼血尿，考虑与抽吸血栓时溶血有关，经补液水化、碱化尿液等处理血尿消失，3例腘静脉穿刺处血肿形成，与局部压迫不够和患肢制动等有关，停用尿激酶、重新加压包扎处理后逐渐缓解，未影响抗凝、溶栓治疗。术后患肢周径差与术前相比显著减小［（4.21±2.45）cm对（8.11±2.02）cm］，患肢明显消肿。

尽快减轻血栓负荷、清除血栓是Cockett综合征伴急性左下肢DVT治疗的首要任务，同时解除病变段血管腔内粘连、保持病变段血管长期通畅是减少PTS发生的关键［20］。本研究在减轻血栓负荷、清除血栓同时，对左髂总静脉予以球囊扩张成形，扩张后即刻造影狭窄＞30%予以支架植入［3］；结果显示单纯球囊扩张与联合支架植入后髂总静脉远期通畅率、PTS发生率差异无统计学意义，考虑与病程短、血栓形成原因相对单一及病例数少有关，但仍需大宗数据支持。

本研究不足之处：单中心回顾性资料、未采用随机和盲法，可能有潜在偏倚；PTS病程较长，但随访时间相对较短，随访中部分患者症状表现可能不完全，可能对PTS发生率统计有偏倚；Cockett综合征患者是否均需应用预防性滤器，尚需多中心随机对照研究进一步验证。

综上，CDT、MAT、球囊扩张闭塞/狭窄段或支架植入综合治疗Cockett综合征伴急性左下肢DVT患者微创安全，疗效满意，治疗费用相对较低，可推广应用。