CT引导下穿刺引流技术治疗妇科恶性肿瘤术后症状性淋巴囊肿的临床应用

王少雷， 刘德华， 魏 宏， 史国栋， 乔金翰

淋巴囊肿是盆腔恶性肿瘤术中进行淋巴结清扫常见的术后并发症，发生率1.3%～48%［1-3］。当淋巴囊肿体积较大或合并感染时，常引起邻近组织和器官的压迫症状和发热、腹痛等症状，严重影响患者术后生活质量，并且会延误后续放化疗等治疗方案的实施，甚至可导致深静脉血栓形成危及患者生命。本研究通过采用CT引导下穿刺置管引流治疗妇科恶性肿瘤淋巴结清扫术后出现的31例有症状淋巴囊肿的患者，取得了较好的疗效。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 基本资料 收集2017年12月至2018年11月在我院因妇科恶性肿瘤手术治疗并行盆腔淋巴结清扫或联合腹主动脉旁淋巴结清扫术后出现有症状的淋巴囊肿的患者共31例。其中卵巢癌9例，子宫颈癌12例，子宫内膜癌9例，输卵管1例。其中17例实施了盆腔淋巴结联合腹主动脉旁淋巴结清除，12例单独实施盆腔淋巴结清除，2例为外院手术后患者，具体情况不详。清除淋巴结数目＜20个6例，20＜淋巴结数目＜40个21例，淋巴结数目＞40个2例，外院手术2例具体数目不清。年龄36～70岁，平均年龄49岁。囊肿发生时间于术后10 d～9个月。31例患者均有临床症状，单纯发热20例，发热伴腹痛6例，腹胀2例，下肢肿胀2例，腰痛1例。囊肿为单发9例，多发22例。位于单侧14例，双侧17例。

1.1.2 设备器材GE公司16排螺旋CT、17 G同轴穿刺针、超滑泥鳅导丝、7 F或8.5 F引流导管（COOK公司）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均经彩超检查明确存在淋巴囊肿。如囊肿位置较深与邻近肠管及血管等组织结构分界不清，或囊肿体积较小（3 cm以下）需术前行增强CT检查评估穿刺路径及安全性。患者术前完善凝血功能、血常规及心电图检查。

1.2.2 操作步骤 ①根据患者囊肿位置选择扫描体位（仰卧或俯卧），确定扫描范围后局部应用铅丝作出标记。②以层厚2.5 mm进行扫描，选择最佳穿刺层面，设计穿刺路径。路径选择距离最短、避开血管及肠管的途径。收缩扫描范围，将病变纳入扫描范围即可，以减少患者接受辐射量。③利多卡因局部麻醉后，应用17 G同轴穿刺针沿预定穿刺路径逐步穿刺入囊肿内（如病灶表浅通常进入囊肿前扫描一次明确方向及深度，进入囊肿后扫描一次明确位置。如病变位置较深与邻近肠管及血管等组织结构分界不清，或囊肿体积较小（直径3 cm以下）则需要多次扫描以确保安全性。④穿刺入囊肿后撤出同轴针针芯，沿穿刺针鞘置入超滑泥鳅导丝，撤出穿刺针鞘，沿导丝置入引流导管，将引流导管头端于囊肿内成襻固定，再次扫描确定导管位置及有无副损伤。外接引流装置。如病变体积小无法置入引流管则局部单纯行抽吸治疗。④留置引流管结束后返回病房结合抗炎治疗，观察引流量。（图1）

1.2.3 疗效判定 短期疗效以患者临床症状消失且稳定5 d以上时判定为治疗有效；复查超声观察囊肿大小，当每日引流量小于10 mL且稳定5 d以上时拔除引流导管。临床症状无改善或加重判定为治疗无效。远期疗效以自拔除引流管后最短随访3个月，通过超声或CT检查判断囊肿治疗效果：囊肿完全消失为治愈；囊肿体积减小1/2以上，且无临床症状为有效；囊肿体积无变化或增大且伴有相应临床症状为无效。

图1 右侧髂窝动脉瘤破裂形成血肿影像

2 结果

对于单发囊肿全部处理，对于多发囊肿（2个以上）选取与临床症状最相关的进行处理。共计处理囊肿46个，直径＜3 cm者5个，3 cm＜直径＜5 cm者21个，直径＞5 cm者20个。全部囊肿有3个因体积小（直径2 cm）无法置入引流管引流治疗，均予抽吸出脓汁，其余全部一次成功置入引流导管。1例初次置管后引流效果不佳，更换部位行二次引流后好转。1例于引流后15 d发生引流管脱落，因患者临床症状消失，未再置管。其余患者均正常拔管。所有患者通过置管引流结合抗炎治疗后临床症状全部消失，短期有效率100%。留置引流管时间7～28 d，引流液为血性2例，脓性6例，23例黄色浆液性。31例患者共有26例能够进行远期疗效评价，失访5例。其中治愈20例（30个囊肿），好转5例（8个囊肿），无效1例。无效的患者表现为慢性间歇腰痛，后因病变复发再次手术同时行囊肿切除。

3 讨论

盆腔淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤淋巴结清扫术后常见的并发症。多数淋巴囊肿均没有任何症状，在常规复查时通过超声或CT检查发现。只有少部分囊肿因体积较大产生压迫症状或合并感染引起症状而就诊。Zikan等［4］的一项前瞻性研究显示症状性淋巴囊肿的发生率仅为5.8%。临床症状主要表现为发热、腹痛、尿频、肾积水、下肢水肿，甚至深静脉血栓形成。Ma等［5］研究认为盆腔联合腹主动脉旁淋巴结清除、清除淋巴结的数量、淋巴囊肿的体积大、术后血红蛋白低、中性粒细胞比例高与之相关。本组病例中共有17例（54.8%）实施了盆腔淋巴结联合腹主动脉旁淋巴结清除。直径＞5 cm的囊肿占比近50%，这些都是形成有症状的淋巴囊肿的危险因素。这与我院为肿瘤专科医院，接收的患者病情较重有直接关系。Hiramatsu等［6］研究显示对于感染的淋巴囊肿单独抗感染治疗很难有效，对于重症的感染患者应该联合经皮导管引流治疗。Ma等［5］研究显示对于体积大的感染性淋巴囊肿经皮引流联合抗感染治疗可以缩短疗程。对于体积小的感染性囊肿经皮引流似乎并不是必需的治疗措施。本组26例患者伴有发热症状，单独应用抗生素治疗后无明显效果，在配合穿刺抽吸或置管引流后临床症状均好转消失。这26例患者中有3例囊肿较小，直径约2 cm，因患者无其他可疑发热原因进行了CT引导下穿刺抽吸，均抽出脓性液，后续结合药敏结果继续抗炎治疗症状得到缓解。其余由囊肿压迫引起症状的患者在引流后囊肿体积减小，临床症状均减轻或消失。此外本组病例中囊肿为多发的患者22例，只处理了与临床症状相关的部分囊肿，患者临床症状消失拔管后在随访过程中其余未处理的囊肿同样好转或消失。

关于症状性淋巴囊肿的治疗手段很多，包括中药外敷、穿刺引流或结合硬化、手术治疗，当发生下肢静脉血栓形成时甚至需要配合下腔静脉滤器或静脉支架置入［7］。其中经皮穿刺置管引流术已经在临床实践中广泛应用。谷博等［8］在超声引导下采用置管引流的方式处理了110个淋巴囊肿，治愈率95%，无效率1.8%。许志辉［9］采用超声引导下单纯穿刺抽吸囊液后注入无水乙醇的方式处理33例淋巴囊肿，同样获得了96.97%的有效率。而Kim等［10］则认为只有对那些引流量持续不减少的囊肿才有必要进行硬化治疗。本组病例共处理囊肿46个，除3例体积小采用抽吸方式治疗外，其余全部采取置管引流方式治疗。全部病例均未行硬化治疗。近期有效率100%。远期有效率97.5%，治愈率82.5%。未发生由于留置引流管造成的继发感染情况，可见通过定期的护理和消毒换药对于引流管置入造成的感染是可控的。结合本组患者的治疗结果，认为置入引流管对囊肿进行充分引流后可不必行硬化治疗。文献报道的结果和本组患者的治疗结果显示最终多数患者的囊肿都会自行吸收。可见硬化治疗对患者的远期疗效作用不大，且可能会带来局部刺激症状和盆腔感染。解决好淋巴囊肿给患者带来的近期临床症状应该是此类患者主要的治疗目标。

CT和超声是目前临床上最常用的两种影像引导手段。超声具有方便快捷、无辐射、可实时监控等优点，但它受限于操作者的水平，同时可能会受到邻近肠管的影响，特别是病变位置较深、合并感染或术后有粘连的情况下对于超声定位的准确性影响更大。此外对于较小的囊肿或伴有分隔的囊肿超声引导也存在一定的难度。CT的优势在于可以清晰地显示局部的组织结构，从而设计合理的穿刺路径来安全的完成治疗。它的缺点在于并非完全实时监控，患者需接受辐射损伤。因此对于绝大多数的淋巴囊肿应用超声和CT做为引导手段均可，如操作者熟练应用超声引导则更多的可首选超声。但对于一些特殊的囊肿（体积小、位置较深、邻近髂血管、伴有分隔、粘连或厚壁的感染性囊肿）则选择CT做为引导手段更为安全有效。本研究通过缩小CT扫描范围、减少扫描次数、遮挡非操作部位可以有效减少患者的辐射损伤。

淋巴囊肿在CT上表现为圆形或卵圆形囊性肿块影，边界多清晰，少数可界限不清，囊肿密度常均匀，CT值接近于水，增强后囊液不增强，囊壁可轻度细线样强化。彩超上显示为内部无回声和血流信号的囊性包块，囊壁和分隔上可见血流信号［11］。结合患者的病史绝大多数都可以准确诊断。但在临床工作中遇到1例卵巢癌术后1个月的患者，因右下肢肿胀就诊，增强CT检查发现右侧髂血管旁囊性占位，考虑淋巴囊肿可能性大。但在髂外动脉局部有极其微小的动脉瘤当时未能发现。穿刺引流后引出陈旧血性液体及凝血块，且患者临床症状无改善。后来考虑为局部血肿，再结合增强CT判断为动脉瘤破裂出血，经外科手术治疗后患者好转。因此当引流液性质异常时一定要准确判断病变的性质，对患者做出及时正确的治疗。

CT引导下的穿刺置管引流技术是治疗妇科肿瘤淋巴结清扫术后形成症状性淋巴囊肿的安全有效的治疗方式，值得在临床工作中推广应用。