不同疗法治疗下肢深静脉瓣膜功能不全伴Cockett综合征的效果探讨

郑世宾， 郭 衍， 秦金保， 吴 超， 李维敏， 张宏中， 沈建东

Cockett综合征指髂静脉受到髂动脉压迫和/或髂静脉管腔内存在异常粘连结构引起的下肢和盆腔静脉回流受限［1-2］，在40～60岁人群中较为多见，尤其以左侧为甚［3-4］，是导致慢性下肢静脉功能不全和急性下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的重要原因［5-6］。本研究回顾性分析2016年6月至2018年6月上海第九人民医院收治的120例左下肢深静脉瓣膜功能不全伴Cockett综合征患者临床资料，对比分析两种不同联合治疗方法的治疗效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2016年6月至2018年6月上海市第九人民医院收治的左下肢深静脉瓣膜功能不全伴Cockett综合征患者临床资料。患者入组标准：①有下肢静脉曲张、肿胀、皮肤色素沉着等临床表现；②术前下肢静脉彩色超声提示左髂静脉开口处受压狭窄，狭窄率＞50%；③静脉造影时髂静脉及侧支显影，狭窄两端压力差≥4 cmH2O；④盆腔可见明显侧支血管形成；⑤心肺功能正常，无外科手术禁忌证。排除标准：患肢有明显溃疡。共入组120例患者。根据手术方法，将患者分为两组，A组（60例）接受单纯的大隐静脉（great saphenous vein，GSV）高位结扎＋静脉腔内激光治疗（endovenous laser treatment，EVLT）＋硬化剂治疗，B组（60例）接受髂静脉支架植入术后GSV高位结扎＋EVLT＋硬化剂治疗患者。A组中男40例，女20例，年龄36～78（56.8±4.3）岁，病程5～30（16.0±2.4）d，B组中男38例，女22例，年龄34～76（57.8±2.9）岁，病程8～34（18.0±3.6）d，两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

Cockett综合征诊断标准：①（正常髂静脉狭窄直径-狭窄处髂静脉直径）/正常髂静脉狭窄直径×100%≥60%；②盆腔可见明显侧支血管形成；③狭窄近端压力-狭窄远端压力≥4 cmH2O；④有下肢静脉曲张、下肢肿胀、皮肤色素沉着等临床表现。

1.2 治疗方法

术前两组患者均接受经足背静脉穿刺左下肢深静脉顺行DSA造影——踝关节上方止血带结扎，于足背静脉穿刺留置套管针，延长管连接高压注射器（2 mL/s，50 mL，100 psi），DSA下行下肢深静脉造影；不同角度造影观察髂静脉，明确髂静脉压迫及其程度。根据诊断标准确诊Cockett综合征。

对A组患者，采用GSV高位结扎＋EVLT＋硬化剂治疗（硬化剂选用聚多卡醇，根据体重确定，剂量为40～120 mg）。对B组患者，经左股静脉穿刺，髂静脉和下腔静脉造影显示：①髂静脉近心端充盈缺损或分隔形成，狭窄＞50%；②近端受压的髂静脉正位显影明显增宽，显影减淡；③盆腔内大量侧支显影与对侧髂内静脉相沟通，或腰升静脉显影。根据髂静脉直径选用合适的Mustang球囊（12～16 mm×80 mm），送至病变部位，对狭窄、闭塞的髂静脉进行扩张成形1～2次，每次持续3 min，随后植入合适直径（12～16 mm）和长度（90 mm）的Wallstent支架（美国Boston科技公司），完全覆盖髂静脉受压部位（支架近心端突入下腔静脉0.5～1 cm，以不接触下腔静脉对侧壁为宜）。术后24 h给予GSV高位结扎＋EVLT＋硬化剂治疗。

术后两组患者均接受低分子肝素（4 100 U/d）皮下注射，出院后穿弹力袜3～6个月。B组患者支架植入术后口服抗凝和抗血小板药物3个月。

1.3 疗效评价和随访

影像学疗效标准：①闭塞血管完全通畅，残留狭窄＜20%（B组）、＜30%（A组）为治愈；②血管部分通畅，残留狭窄≥30%，且＜70%为显效；③血管开通，但残留狭窄仍≥70%或阻塞段部分开通为好转；④未能达到以上标准为无效。肢体肿胀改善标准：治疗后患侧肢体与健侧（髌骨上缘10 cm处）周径差≤1 cm为治愈；＞1～3 cm为好转；＞3 cm为无效。不良反应包括住院治疗期出血、肺栓塞、DVT发生情况。

术后随访6～24个月，门诊复查评估患者一般情况，复查下肢超声超声或下肢顺行造影，评估下肢静脉曲张复发率、DVT发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t检验，非正态分布计量资料两组间比较用非参数Kruskal-WallisH检验；计数资料两组间比较用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者左下肢深静脉顺行DSA造影显示，足踝区大量曲张浅静脉显影，小腿腓静脉、胫前静脉、胫后静脉、腘静脉、股浅静脉、股总静脉连续性显影；髂总静脉横径较正常增宽，出现充盈缺损症状；盆腔内可见大量侧支循环形成，腰升静脉出现明显扩张，见图1。

图1 术中患者左下肢深静脉造影影像

A组患者GSV高位结扎、EVLT、曲张的GSV分支腔内硬化剂治疗均获成功。B组患者髂静脉和下腔静脉造影结果见表1，球囊扩张受压髂静脉段满意后共植入Wallstent支架62枚，技术成功率100%（图2）。由于支架及技术原因，部分支架仍会接触到下腔静脉对侧壁，但无明显血流动力学改变。术后无明显下肢肿胀、溃疡及血栓形成等不良事件发生。

表1 B组髂静脉和下腔静脉造影结果

术后随访6～24个月，平均12个月。A组19例（31.7%）出现不同程度患肢肿胀，7例（11.7%）色素沉着，给予保守治疗后均有缓解；4例（6.7%）皮肤溃疡，再次行曲张静脉EVLT或髂静脉成形＋支架植入术；2例（3.3%）下肢DVT，见表2。B组11例（18.3%）支架植入后出现腰背部酸胀不适，2～7 d消退；2例（3.3%）患肢肿胀，保守治疗后缓解；无明显支架闭塞、患肢溃疡形成，见表2。

表2 两组患者手术相关并发症比较 n

3 讨论

Cockett综合征伴下肢深静脉瓣膜功能不全在临床中比较常见［7］。Koupidis等［8］阐述了Cockett综合征的病理机制及临床表现。近年临床医师对于下肢DVT也越来越关注，Cockett综合征正是诱发DVT的重要因素之一［9-10］。Berger等［11］1995年首次报道采用经股静脉穿刺微创腔内治疗Cockett综合征，获得良好疗效。目前微创腔内球囊扩张和支架植入术已成为Cockett综合征主要治疗方法，具有操作方法简便、创伤小的优势，显示出较好的临床应用前景［12-13］。Cockett综合征不仅导致下肢慢性高压形成和深静脉回流障碍，同时会引起深静脉瓣膜功能不全和下肢浅静脉曲张，部分患者甚至继发DVT［14-15］。

图2 左髂静脉受压球囊扩张和支架植入影像

本研究中A组单纯接受GSV高位结扎＋EVLT＋硬化剂治疗患者，术后仍有21.7%（13/60）存在患肢肿胀、色素沉着、溃疡及DVT等临床症状；B组髂静脉支架植入术后GSV高位结扎＋EVLT＋硬化剂治疗患者，术后患肢肿胀、色素沉着、溃疡及DVT等临床症状发生率为5.0%（3/60），明显降低。通过分析认为，微创手术联合EVLT治疗伴发Cockett综合征的下肢深静脉膜功能不全可有效改善患者下肢肿痛症状，支架植入有助于有效缓解静脉回流障碍及回流障碍引发的下肢肿胀、浅表静脉迂曲、色素沉着、溃疡及血栓形成等并发症。因此，及时有效地处理Cockett综合征对GSV曲张手术预后有较大帮助［16-17］。本研究中对B组患者予以Wallstent支架植入，因为该支架应用时间长，技术成熟，且有高度柔顺性和持续支撑力，植入后患者无明显不适症状［18］。

传统剥脱手术治疗下肢深静脉瓣膜功能不全患者，存在麻醉风险大、术后纤维瘢痕影响肢体美观、住院和恢复时间较长等问题，且术后复发率较高［19］。研究表明，GSV高位结扎和抽剥术后3年静脉曲张复发率为25%，术后5年为29%［20］。近年来EVLT术以微创、安全、操作简单、恢复快、疗效好、无瘢痕等优势，已在临床上广泛应用［21］。 硬化剂治疗下肢浅静脉曲张是将聚多卡醇等药物注入曲张的浅静脉内，通过破坏浅静脉血管内皮细胞，使曲张的浅静脉管腔纤维化。硬化剂注射疗法是一种操作简便、疗效良好、可在门诊进行的微创方法，深受临床医师和患者欢迎［22］。

GSV曲张患者有较高概率伴发Cockett综合征，单纯行GSV高位结扎＋EVLT＋硬化剂注射治疗会因髂静脉受压所致下肢静脉回流障碍，引起一系列临床症状。因此，对下肢深静脉瓣膜功能不全伴Cockett综合征患者，有必要先行髂静脉支架植入术，再行GSV高位结扎＋EVLT＋硬化剂治疗，且手术效果确切、微创安全。