X线引导关节腔内脉冲射频联合玻璃酸钠注射对慢性难治性膝骨关节炎的疗效观察

王 进， 徐小青， 史传岗

慢性膝关节骨性关节炎是一种退行性关节病变，其患病率随年龄而增加［1］。膝关节骨关节炎是导致老年人肢体功能障碍的主要原因，也是导致老年人生活质量下降的主要原因之一［2-3］，其风险因素包括衰老，肥胖和机械压力等［4］。慢性膝关节骨性关节炎患者常诉关节疼痛、僵硬、肿胀、关节不稳、关节活动度降低和下肢肌肉无力［5］。其常用治疗方法选择包括物理和专业治疗，比如减肥、肌肉拉伸运动、镇痛药和抗炎药、膝关节内注射皮质类固醇激素、膝关节内浓缩血小板注射或玻璃酸钠、膝关节外周神经的毁损、关节内脉冲射频和全膝关节置换手术等［6-9］。

根据ACR的2012年指南，建议关节腔内玻璃酸钠注射治疗慢性膝关节骨性关节炎，主要是因为关节腔内注射玻璃酸钠是局部给药可以将全身不良反应的风险降到最低，而且延迟了需要行全膝关节置换术的时间［10-12］。在过去的40年中，标准射频技术已用于对保守治疗无反应的慢性疼痛治疗。近来脉冲射频技术迅速发展，在使用脉冲射频模式时，射频发生器会产生射频脉冲，每个脉冲之后是长时程静息阶段，这样可以使射频针尖温度保持在42℃以下并减少对组织的损伤［13］。标准射频模式和脉冲射频模式均已用于缓解慢性膝骨关节骨性关节炎患者的疼痛［14-15］。

这项研究的目的是评估关节腔内应用脉冲射频联合玻璃酸钠注射对保守治疗无效的慢性膝关节骨性关节炎的疗效。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 这是对保守治疗无效的慢性难治性膝关节骨性关节炎患者进行关节腔内脉冲射频联合玻璃酸钠注射的安全性和有效性的研究。2017年6月至2019年6月，对72个膝骨性关节炎（62例患者，其中双侧膝骨性关节炎病例为10例）进行了关节腔内脉冲射频和玻璃酸钠注射，其中男35例，女27例；平均年龄（68.3±5.7）岁；平均BMI指数（25.55±3.37）kg/m2。

1.1.2 患者纳入标准 过去6个月及以上接受保守治疗无效的慢性膝关节骨性关节炎；有明显的疼痛症状伴有活动障碍的膝关节骨性关节炎并经X射线诊断并符合Kellgren-Lawrence分级为Ⅱ～Ⅳ级的成年患者（22个膝关节为Ⅱ级，24个膝关节为Ⅲ级，26个膝关节为Ⅳ级）；纳入研究的患者均报告疼痛VAS评分＞4分，疼痛位于膝关节水平且持续时间超过1个月。

1.1.3 排除标准 过去6个月内有接受膝关节腔内玻璃酸钠注射；治疗前2周内没有停止相关口服药物（止痛药和非甾体类抗炎药）及物理治疗；凝血功能障碍；有活动性、全身性或膝关节局部感染；有精神类障碍或有语言功能障碍不能配合此类研究；患者不愿意接受此类研究。

此项研究获得南通大学附属海安医院伦理审查委员会的批准。所有参与此项研究的患者都被告知该技术可能带来的益处和并发症，并签署了有关该研究性治疗相关的书面同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有纳入研究的患者术前均未使用预防性抗生素。患者进入手术室后，常规开放外周静脉，鼻导管吸氧，连接心电监护。X线监视下，确定膝关节前外侧穿刺点。穿刺点常规消毒铺巾，并予穿刺点给予2%盐酸利多卡因3 mL皮下浸润麻醉，再次在X线监视下从膝关节的前外侧穿刺点经皮插入射频套管针。X线监视下确保射频套管针尖位于膝关节腔内（图1）。拔出针芯，同轴置入射频电极，连接射频机，并使用脉冲射频模式（42℃，20 ms，2 Hz，50 V）维持600 s。脉冲射频治疗结束后拔出射频电极，通过套管向关节腔内注射20 mg/2.5 mL玻璃酸钠。治疗结束后，拔除射频套管针，穿刺点常规消毒并无菌敷贴。每个患者在治疗结束后医院留观45～60 min（仅用于观察是否有不良反应及并发症发生）后出院。出院后建议患者休息1周，而后可以从事日常活动。

图1 穿刺位置示意

1.2.2 观察指标 治疗结束后，对患者进行术后1周、1个月、6个月和12个月的临床随访，随访内容包括疼痛程度、活动能力改变。通过视觉量表VAS评分评估疼痛程度。膝关节总体活动能力评估：正常活动（行走不受限而且行走时不伴有膝关节的疼痛）；轻度活动受限（行走时不需要拐杖但膝关节有疼痛）；中度活动受限（需要借助拐杖才能行走伴有活动时膝关节疼痛）和重度活动受限（不能下地行走）。治疗后患者的疼痛VAS评分与治疗前比减轻超过4分可认为疼痛症状得到显著改善。治疗结束后随访期间，患者的VAS评分高于治疗前VAS评分可认为疼痛复发。

1.3 统计分析

使用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，使用配对样本t检验比较每个随访时间点的平均疼痛评分，计数资料采用百分数表示。P值＜0.05可认为具有统计学意义。

2 结果

所有操作均获得技术成功（射频电极均位于膝关节腔内）；10例双膝病变患者在同一次治疗中接受了双侧膝关节的治疗。

患者治疗前的平均VAS疼痛评分为8.22±1.32；治疗1周后，该评分降低为2.31±2.11，1个月时为2.61±2.43，6个月时为2.99±2.67、12个月时为4.96±2.97，与治疗前差异有统计学意义（P＜0.01）。

整体随访期间，治疗后第1个月对治疗反应良好的膝关节中有24个膝关节在第12个月时疼痛复发（33.3%）。在Ⅳ级Kellgren-Lawrence骨关节炎中，有13个膝关节出现了疼痛复发；在Ⅲ级中，有7个膝关节出现了疼痛复发；在Ⅱ级中，有4个膝关节出现了疼痛复发。

治疗后第12个月61/72（84.7%）的膝关节疼痛得到显著改善（疼痛评分减少超过4分）。其中Kellgren-Lawrence分级Ⅱ级骨关节炎的改善率为20/22（90.9%），而Ⅲ级21/24（87.5%）和Ⅳ级为20/26（76.9%）。

63/72（87.5%）膝关节总体活动性得到改善（25例患者报告治疗前为轻度活动受限，1年后为正常活动；19例患者治疗前为中度活动受限，1年后为轻度活动受限；12例患者治疗前中度活动受限，1年后为正常活动；5例患者在治疗前重度活动受限和1年后为中度活动受限；2例患者治疗前重度活动受限，治疗后1年轻度活动受限）。

本研究的患者中没有发现与此次治疗相关的并发症。

3 讨论

与标准射频相比，脉冲射频可以使射频针尖及周围组织温度保持在42°C以下，该温度具有更少的神经组织破坏性，不会导致不可逆的组织损伤［16-17］。脉冲射频可以使神经轴突髓鞘发生暂时性持续数周的水肿，也可以导致膝关节关节囊的C和Aδ神经纤维发生一些超微结构变化［15，18-19］。迄今尚未见关于长时间脉冲射频应用对组织结构产生持久影响的研究报道［20］。关节腔内应用脉冲射频可以抑制C神经纤维的兴奋性及相关突触传递，从而立即缓解疼痛同时也可以抑制促炎细胞因子（如IL-1b和IL-6）的产生［21］。

目前主要有两种射频治疗方法减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛：膝关节外周神经标准射频，关节腔隙内的脉冲射频［14，16］。 关节腔隙内脉冲射频主要是针对引起疼痛的关节囊周围神经末梢［15］。Choi等对膝关节外周神经使用标准射频处理与对照组进行了比较［14］，结果表明标准射频组在随访期间疼痛评分明显降低。Karaman等［16］应用盲法（无影像引导技术）关节腔内脉冲射频治疗，6个月后参与研究的患者中超过一半的患者膝关节疼痛评分显著下降。Masala等［15］报告在关节腔内使用脉冲射频治疗后12个月的随访期间内，参与研究者有显著的疼痛减轻且日常活动功能得到改善。

在治疗结束后12个月的随访期间中，绝大部分患者从治疗后第1周疼痛开始显著减轻，且他们的总体活动能力得到了改善（47/53，88.6%）。本研究与Masala等［15］进行的研究中发现的共同点是：尽管患者的疼痛评分显著低于治疗前，但在第12个月时疼痛评分较治疗后1个月有显著增加的趋势。在这个时候，重复治疗可以进一步改善症状。本次研究并未对重复治疗进一步评估疗效。

本课题所观察的3项研究（包括本项研究）中，对于脉冲射频的关节腔内应用，使用了3种不同的方案。Karaman等［16］采用盲法（无引导技术）应用了15 min的脉冲射频（持续时间为20 ms射频脉冲，共1 200个）。而Masala等［15］在X线引导下进行了类似的操作（主要是验证射频电极位于膝关节腔内），但没有提及脉冲射频持续时间。在本研究中，在射频透视引导下将套管针放置在关节中央时，用脉冲RF（在50 V电压下以持续时间为20 ms射频脉冲，共1 200个）对关节腔进行10 min的调节。然而这3种脉冲射频方式对慢性难治性膝关节骨性关节炎均产生了积极的临床治疗效果。不同的脉冲射频参数是否导致的疗效的差异，何种脉冲射频参数可以导致最理想的治疗效果需要进一步的临床研究。

关节腔内脉冲射频联合玻璃酸钠注射的治疗方式与Karaman等［16］的研究相比，此种治疗方式进一步延长了疼痛缓解的持续时间。关节腔内玻璃酸钠注射在膝骨关节炎中的目的是补充关节的黏弹性。玻璃酸钠有多种作用机制，包括机械途径（对软骨表层的保护作用）和非机械途径，例如蛋白聚糖分子的重新聚集，抑制膝关节关节痛觉感受器（镇痛作用），阻碍前列腺素-E2的合成和花生四烯酸的释放（抗炎作用）［22］。关节腔内脉冲射频是不会导致患者膝关节的骨赘消退或软骨和半月板组织再生的，因此向关节腔内添加玻璃酸钠是有必要的。遗憾的是此次研究无法辨别关节腔内脉冲射频还是关节腔内玻璃酸钠注射对膝关节疼痛缓解程度贡献的大小。

本研究的局限性在于单中心研究，缺乏对照组；此外，还没有做关节腔内脉冲射频与膝关节外周神经连续标准射频的疗效比较。

总之，经皮膝关节腔内脉冲射频联合玻璃酸钠注射是姑息性治疗慢性难治性膝骨关节炎的一种安全有效的技术，一些患者在治疗一年后症状会有反复，可继续重复此类治疗。