中西医结合疗法缓解肝癌患者载药微球栓塞术后疼痛的临床效果分析

侯婧悦， 马向明， 付庆江

肝癌治疗主要包括手术治疗、局部治疗和全身治疗。多数肝癌患者早期无特征性表现，当出现临床症状时已进展为中晚期，失去手术治疗的机会［1］。TACE为治疗中晚期肝癌的常规治疗方案，疗效得以公认［2］，是失去外科手术机会后患者首选的治疗方法［3］。载药微球作为新型栓塞材料，能持续释放微球中承载的化疗药物，对肿瘤起到长效的抑制和杀伤作用，其安全性和有效性得到认可［4-7］。在载药微球广泛应用期间，栓塞并发症的发生率高达71.2%［8］。Lobo等［9］研究显示，肝区疼痛发生率最高，发生时间最早，持续时间最长，常呈肝区持续性胀痛或烧灼样隐痛，因此降低肝癌患者载药微球栓塞术后疼痛的发作成为一个亟需解决的问题。本研究通过中西医结合疗法对肝癌载药微球栓塞术后患者加以干预，取得较满意疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

将2019年6月—2020年6月在开滦总医院肝胆外科、肿瘤科住院的116例肝癌行载药微球（DEB）-TACE术并行术后镇痛的患者按住院号尾号单双号随机分为观察组62例和对照组60例。观察组男46例，女16例；年龄34～73岁，平均（56.1±7.4）岁；肿瘤直径3.5～15.2 cm，平均（6.3±2.0）cm；病程1～32个月；对照组男44例，女16例；年龄37～71岁，平均（54.1±7.0）岁；肿瘤直径2.9～15.6 cm，平均（6.3±2.2）cm；病程1～34个月。两组患者资料比较，年龄、性别、药物剂量、栓塞次数、肿瘤直径、肿瘤距离肝包膜位置等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：所有患者符合欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）推荐的标准（①两种或两种以上影像学证据发现典型肝癌特征；②影像学阳性发现，且AFP＞400 ng/mL；③细胞学或组织学诊断肝癌）；行DEB-TACE术且术后镇痛治疗；能主动配合完成研究者；征得我院伦理委员会批准；患者或家属知情并签署知情同意书。排除标准：肝功能Child-Push分级为C级或以上；严重凝血机制障碍；癌栓完全阻塞门静脉主干；合并心、肺、肾等重要疾病；全身广泛肿瘤转移，终未期患者。

1.2 方法

患者均在介入科由同一术者实施DEB-TACE术。用恒瑞公司CalliSpheres微球加载化疗药（辉瑞制药公司生产的盐酸表柔比星），用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，超选至肿瘤靶血管内，微导管和对比剂+载药微球的混合液连通，经微导管脉冲式注射到超选部位。术后穿刺点沙袋压迫6 h，制动12 h。

1.2.1 对照组 对照组实施肝癌栓塞术术后常规治疗和护理，包括观察疼痛发作的性质、部位、时间；给予氧气吸入；按照WHO提出的三阶梯止痛原则给予药物治疗。一级疼痛给予双氯芬酸缓释胶囊75 mg口服，3次/d；二级疼痛给予肌注盐酸布桂嗪注射液100 mg，2次/d；三级疼痛给予盐酸吗啡注射液10 mg，2次/d。根据患者疼痛程度和需求适度调整用药。

1.2.2 观察组 在对照组常规治疗和护理基础上成立中西医结合治疗小组，成员包括肝胆科和肿瘤科医师2名，中级以上职称、研究生学历护理人员2名，中医科主治医师2名。研究开始前统一培训至小组成员掌握，以下方法自患者安返病房至出院期间全部应用于观察组患者，具体内容如下。

1.2.2.1 针灸疗法：患者安返病房后取仰卧位，由中医医师持1.5寸银针针刺太冲、丘墟、百会穴、内关、三阴交、肝俞、命门穴。针刺患者出现胀痛感后给予捻转提插3次，留针30 min后拔针，每日1次。

1.2.2.2 穴位注射法：取患者双侧肝俞穴注射复方当归注射液1 mL（福建古田药业生产，国药准字Z35020379），2次/d。

1.2.2.3 中药透皮止疼贴敷贴疗法：取阿魏、皮硝各60克，雄黄、马钱子各30克，麝香3克，葱白适量。先将前4味药研成细末，与葱白一起捣成泥状，然后将麝香涂于肝区疼痛明显处，再敷上药泥，外用敷料包扎固定，每日换药1次。

1.2.2.4 经皮穴位电刺激法：经皮穴位电刺激仪选用韩氏疼痛治疗仪（医用版HANS-100B），电流50 mA，采用正负双相对称脉冲波，四通道同时刺激患侧期门、内关、中都、太冲穴30 min，刺激强度为15～25 mA，2次/d。

1.2.3观察指标 在患者术后返回病房即刻（T0）、6（T6）、12（T12）、24（T24）、48（T48）和72（T72）h分别由中西医结合治疗小组成员对以下指标进行观察并记录：①术后疼痛情况，采用数字分级法（NRS）［10］评估患者疼痛程度，分值0～10分，0分代表无痛；1～3分轻度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛。②镇痛药物用量，包括一级疼痛、二级疼痛及三级疼痛所使用全部镇痛药物的剂量。③负性情绪，采用焦虑自评量表（SAS）［11］用于测量疼痛时患者焦虑状态轻重程度，采用4级评分，1分：没有或很少时间；2分：部分时间；3分：相当多的时间；4分：绝大部分或全部时间。得分乘以1.25，即为标准得分。焦虑总分低于50分者为正常；50～60者为轻度焦虑，61～70者是中度焦虑，70分以上者是重度焦虑。④患者生活质量，采用癌症患者生命质量测定（Functional Assessment of Cancer Therapy-General FACT-G）量表，由美国芝加哥医学研究中心研制，用于测评肿瘤患者的生活质量。该量表共包括4部分，分别为生理状况（PWB）、社会家庭状况（SWB），情感状况（EWB）、功能状况（FWB），共27项，各条目从“一点也不”到“非常”分别记分0～4分，得分越高代表患者生活质量越差。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件包进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率（%）表示，等级资料用Mann-WhitneyU秩和检验。

2 结果

2.1 各时点疼痛发生情况进行比较

结果显示T6～T48观察组疼痛发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 镇痛药物用量情况

对两组患者T0、T6、T12、T24、T48、T72时点双氯芬酸缓释胶囊、盐酸布桂嗪注射液、盐酸吗啡注射液的使用量进行比较，结果显示T6～T48观察组盐酸布桂嗪注射液使用量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在T48时点观察组盐酸吗啡注射液使用量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 NRS评分

对两组患者T0、T6、T12、T24、T48、T72时点疼痛评分进行比较，结果显示在T6～T48观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 不同时间内患者疼痛情况 n%

表2 不同时间内两组患者镇痛药物使用量 mg/d

2.4 负性情绪评分

对两组患者T0、T6、T12、T24、T48、T72时点负性情绪评分进行比较，结果显示除T72时点外，观察组评分均低于对照组，在T6～T48差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者不同时间段NRS评分比较 分，±s

表3 两组患者不同时间段NRS评分比较 分，±s

观察组在T6、T12、T24、T48NRS评分低于对照组，结果差异有统计学意义，P＜0.05。

组别 例数 T0 T6 T12 T24 T48 T72观察组 62 0.58 0.45 0.63 0.61 0.53 0.29对照组 60 0.38 0.77 1.00 0.92 0.92 0.33 t值 1.137 -2.411 -2.468 -2.382 -2.729 -0.399 p值 0.259 0.018 0.015 0.019 0.007 0.691

表4 两组患者不同时间段SAS评分比较 分，±s

表4 两组患者不同时间段SAS评分比较 分，±s

观察组在T6、T12、T24、T48负性情绪评分低于对照组，结果差异有统计学意义，P＜0.05。

组别 例数 T0 T6 T12 T24 T48 T72观察组 62 57.21±17.40 41.03±16.50 44.35±17.04 53.37±17.78 55.29±20.41 48.79±14.90对照组 60 59.43±17.48 50.18±16.61 52.80±18.30 60.61±19.56 63.00±14.31 47.03±13.86 t值 -0.704 -3.053 -2.635 -2.139 -2.422 0.674 p值 0.483 0.003 0.010 0.035 0.017 0.501

2.5 患者生活质量评分

对两组患者T0、T6、T12、T24、T48、T72时点生活质量评分进行比较，结果显示T6～T48时点观察组生理功能、情感功能2个维度评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

我国是肝癌高发地区，80%以上患者发现肝癌时已为中晚期，肝动脉化疗栓塞术（TACE）作为中晚期肝癌的首选治疗方法［12］通过不断的完善和提高，已在全球得到广泛应用。但TACE术后由于肿瘤组织缺血坏死、肝组织水肿、包膜紧张等原因引起的疼痛发生率可高达70%以上［13］。中晚期肝癌疼痛属“胁痛”和“积症”范畴，多由于机体感受湿热毒邪迁延留滞，气血痰毒郁结脉络，造成“不通则痛”和“不荣则痛”。

针灸疗法通过“虚则补之，实则泻之”的辨证原则，进针后通过补、泻、平补平泻等手法的配合运用，刺激体表穴位，通过全身经络的传导调整气血，从而达到扶正祛邪、止痛消炎、扶正祛邪的作用。当归具有败毒抗癌、补血调经、活血缓痛之功效［14］，肝俞穴主治黄疸，胁痛等病症，具有调肝护肝的功效，通过此穴位注射可产生针感信号，激活痛觉抑制受体，释放神经介质，达到活血化瘀和消除肿痛之目的［15］。中药透皮止疼贴敷贴疗法是借助微孔技术，在局部病变部位开展定位靶向治疗，通过药物离子定向推动力促使药物分子自皮肤渗入肌理，使药物在全身发挥药效［16］，本文所取药物具有理气活血、兴奋神经、抗炎消肿等功效，从而达到止痛、消积治疗效果。经皮穴位电刺激法融合我国传统针灸疗法和经皮神经刺激疗法为一体，50 mA的电流强度有助于激活神经粗纤维，释放内源性鸦片类物质，关闭疼痛“闸门”，从而达到有效控制疼痛的目的［17］。

表5 两组患者不同时间段生活质量评分比较 分，±s

表5 两组患者不同时间段生活质量评分比较 分，±s

观察组在T6、T12、T24、T48生理功能、情感功能两个维度评分低于对照组，结果差异有统计学意义，P＜0.05；在T24社会家庭状况评分有差异，P＜0.05；在T48、T72功能状况评分差异有统计学意义，P＜0.05

SWB 14.45±4.75 15.20±3.32-1.012 0.314 EWB 13.92±4.36 13.57±4.29 0.450 0.653 FWB 7.63±3.83 8.48±3.96-1.211 0.228 T6 PWB 17.50±3.98 18.92±3.13-2.191 0.030 SWB 13.31±4.21 14.27±3.16-1.420 0.156 EWB 13.31±4.14 15.92±4.11-3.493 0.001 FWB 8.16±3.30 9.03±3.76-1.362 0.176 T12 PWB 18.68±3.17 19.82±2.63-2.164 0.033 SWB 13.77±4.56 13.63±3.31 0.196 0.845 EWB 13.37±4.26 15.18±3.96-2.435 0.016 FWB 7.47±2.85 7.10±2.52 0.755 0.452 T24 PWB 19.45±3.71 21.27±2.34-3.245 0.002 SWB 12.26±3.26 14.87±3.41-4.319 0.000 EWB 14.26±4.26 16.20±4.04-2.584 0.011 FWB 8.03±3.41 9.05±3.74-1.569 0.119 T48 PWB 13.58±3.42 15.13±3.16-2.600 0.010 SWB 13.42±3.36 14.35±4.19-1.352 0.179 EWB 12.65±4.60 14.73±4.33-2.583 0.011 FWB 9.27±3.21 10.75±3.53-2.410 0.017 T72 PWB 12.94±2.96 12.89±3.17 0.094 0.925 SWB 14.19±4.70 15.22±3.28-1.399 0.165 EWB 13.32±4.23 13.57±4.29-0.316 0.752 FWB 9.21±3.43 11.12±3.80-2.904 0.004

由于TACE术后疼痛的高发生率，不仅给患者带来生理的不适，也加速了患者的心理压力，导致悲观抑郁的情绪出现，进而影响患者的治疗。同时，疼痛的发生、不良的焦虑情绪、较低的生活质量又互为因果，交叉影响。既往研究结果表明，有效的疼痛干预可减少心理应激，有利于生活质量的提高［18-20］。本研究将中医止痛理论应用于TACE术后疼痛患者，通过解毒散结、舒筋活血、内外修治等原则使患者疼痛减轻，减少因疼痛导致镇痛药物应用过多，同时降低患者应激程度，减少因负性情绪带来的耐受阈降低、肌张力增高、卧床不起等不良反应，对患者的生理及心理状态起到积极的正向作用。

综上所述，中西医结合疗法控制DEB-TACE术后疼痛临床效果显著，能改善患者情绪，提高肿瘤患者生活质量，值得临床推广。鉴于本研究仅涉及部分中医疗法，无熏蒸、浮针、穴位埋线等中医手段的纳入，且方剂为中医医师传统经验，缺乏进一步原理性深入研究，有待临床工作者进一步探讨、推行。