保留后方韧带复合体改良有限减压手术治疗胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤的临床研究

陈 锋 官 众

青海大学附属医院脊柱外科，青海西宁 810000

胸腰椎爆裂骨折的发生常见于严重交通事故或高空坠落意外，由于患者受到严重的暴力外伤，因此胸腰椎爆裂骨折还往往多伴有脊髓损伤，同时具有较高的截瘫率和致死率，为了有效缓解痛苦、及时恢复患者脊柱的正常功能，胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤的治疗多以纠正伤椎变形后凸，减少椎间压力、保持脊柱稳定性为诉求[1-2]。胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤常见的治疗方式以全椎板切除术、椎骨横突切除术以及各种入路减压术，但随着相关研究的不断深入和发展，临床实践中多选择不同入路下的脊椎减压术来进行治疗，以在有效缓解患者疼痛程度的基础上有效减少并发症的发生。从现有减压术的相关研究来看[3-5]，多数研究集中于对不同入路方式的疗效研究上进行探讨，而后方韧带复合体保留下的减压术相关研究较少，本研究选取了青海大学附属医院（以下简称“我院”）符合相关要求的病例，展开针对保留韧带复合体下改良有限减压手术的前瞻性探究，旨在为临床实践提供借鉴和指导，现将研究结果作如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月—2019 年6 月收治的90 例胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤患者作为研究对象，所有患者均按照下列纳排标准选择性选入。纳入标准：①患者入院后经影像学检查或病理证实为胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤；②患者术前脊髓损伤Frankel 分级[6]在A～D 级之间；③患者精神状态良好，能够较好配合本研究工作的开展。排除标准：①合并存在严重肝肾功能不足或脏器功能衰竭，不宜立即进行手术；②合并存在其他部位或关节的损伤；③病历资料不全，无法展开相关研究。本研究具体内容及方案均经我院自然伦理医学委员会研究审核通过，患者及其家属均对本研究内容及方案知情并签署同意书。按照随机数字表法将纳入患者分为两组，每组各45 例。观察组男27例，女18 例；年龄21～47 岁，平均（31.34±6.82）岁；椎管占位率为18.50%～41.33%，平均（26.60±7.54）%；损伤节段情况为L1为9 例，L2为17 例，T11为8 例，T12为11 例。对照组男25 例，女20 例；年龄22～54 岁，平均（31.80±7.37）岁；椎管占位率为17.60%～42.55%，平均（27.11±7.89）%；损伤节段情况为L1为7 例，L2为18 例，T11为6 例，T12为14 例。两组性别、年龄、椎管占位率及损伤节段分布情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组手术方法 对照组采用常规后入路减压手术进行治疗。术前对患者进行气管插管全麻，麻醉完成后取俯卧位，保持术野内已完成碘伏消毒3 遍，俯卧架常规铺设无菌巾单。以患者伤椎节段为中心沿患者后背正中纵行切口，按皮肤、皮下组织、筋膜进行逐一深入直至显露棘上韧带，在棘突两侧进行切开分离，以电凝刀切开分离骶棘肌直至关节突，切开分离过程中应特别注意保留近端伤椎的上关节突及上位椎体下关节突处的关节囊结构，同时应对切开部位进行充分止血。于X 线C 臂机下对患者的短节段椎弓根进行螺钉固定，同时依据术前的影像学检查结果对患者全或单侧椎板进行减压，切除患者病变和伤椎节段上位椎体的全椎板，包括组织增生、黄韧带等，在对椎管进行有限减压后，切开纤维环、摘除椎间盘，使神经根得到充分松解，椎体间植入患者自体髂骨以打压融合。冲洗切口后于切口处后置负压引流管并依次缝合切口。

1.2.2 观察组手术方法 观察组采用保留后方韧带复合体改良有限减压手术进行治疗。术前麻醉及清洁操作同对照组。同样采取后入路方式进行手术，以患者伤椎节段为中心沿患者后背正中纵行切口，切开操作、止血操作均同对照组。于X 线C 臂机下对患者的短节段椎弓根进行螺钉固定，依据术前的影像学检查结果对患者全或单侧椎板进行减压，但保留病变和伤椎节段下位椎体的上半部分棘突和上位椎体的下半棘突，切除伤椎节段上位椎体棘突下1/3、椎板下1/2、下位椎体椎板的上1/3，切除过程中需保留邻近节段的棘上和棘间韧带以及黄韧带、关节囊的完整结构，但需要切除增生的黄韧带以实现主椎管的完全减压。进行有限减压时需对患者的后方韧带复合体进行保留，注意保留关节突与其峡部连接处的完整性，棘突根部需采用潜行减压以扩大椎管，对周围侧隐窝、神经根管进行充分探测，保证神经根得到充分减压，于伤椎受损严重和椎管狭窄的一侧切开摘除椎间盘并在椎间植入患者自体髂骨打压紧密。冲洗切口后于切口处后置负压引流管并依次缝合切口。

1.2.3 术后处理方法 两组均于术后常规使用2～3 d抗生素进行抗感染治疗，并于48 h 后拔引流管。术后2 d 可鼓励患者开始进行肢体活动功能被动锻炼，由我院康复科专业医护人员协助患者完成。所有患者应在卧床至少4 周后方可在支具保护下下床活动并在医护人员指导下进行主动活动和康复训练。

1.3 观察指标

主要从下列各项指标来观察两组不同治疗方案的临床应用效果：①手术基本情况。于手术全程记录并比较两组手术时间、术中出血量、术中输血量。②植骨融合情况。于术后每月对患者的植骨融合情况进行定期随访，共随访12 个月，根据徐广辉等[7]对植骨融合情况的影像学判断方法对患者植骨融合情况进行判断，以D 级融合（植骨可能融合，整个融合区域已形成骨桥且其密度至少与术前相似）和E 级融合（植骨完全，融合区域融合骨的密度在影像学上可见成熟致密的阴影，成熟骨小梁形成骨桥）为植骨融合，比较两组平均植骨融合时间和12 个月内植骨融合率。③前后伤椎高度及cobb 角。分别于术前及术后7 d 测定并比较两组前后伤椎高度及cobb 角。④脊柱矫正角度平均丢失度数。于术后12 个月随访测定并比较两组脊柱矫正角度平均丢失度数。⑤并发症发生情况。于术后12 个月内持续随访并收集两组神经损伤加重、内固定松动断裂、脑脊液漏出及其他排异反应的发生情况，比较两组术后12 个月内的并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术基本情况

观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；但观察组术中出血量与术中输血量均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组手术基本情况（±s）

表1 两组手术基本情况（±s）

2.2 两组植骨融合情况

观察组平均植骨融合时间[（2.85±0.47）个月]短于对照组[（4.35±0.81）个月]，差异有统计学意义（t=10.7448，P ＜0.0001）；在12 个月内，观察组植骨融合率[97.78%（44/45）]高于对照组[82.22%（37/45）]，差异有统计学意义（χ2=6.0494，P=0.0139）。

2.3 两组前后伤椎高度及cobb 角比较

治疗前与治疗后7 d，两组伤椎前后缘高度及cobb 角比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后7 d，两组伤椎前后缘高度均较治疗前增高，cobb 角较治疗前降低，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

2.4 两组患者脊柱矫正角度平均丢失度数比较

观察组治疗后12 个月的脊柱矫正角度平均丢失度数为[（2.68±0.39）°]，低于对照组[（5.15±0.64）°]，差异有统计学意义（t=22.1081，P ＜0.0001）。

2.5 两组并发症发生情况比较

观察组治疗后12 个月内并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表2 两组前后伤椎高度及cobb 角比较（±s）

表2 两组前后伤椎高度及cobb 角比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

胸腰椎爆裂骨折是临床外科中最为严重的一类外伤，由于患者往往遭受重大外力冲击，在多处损伤和骨折的基础上往往还会合并脊柱损伤，如不及时予以治疗还会引发高位截瘫甚至死亡[8]。此外，由于胸腰椎爆裂骨折的发生多集中于人体关键椎体损伤，脊髓的稳定性破坏使得患者体内骨折块对椎体椎管造成侵占和压迫，从而伴有严重的肢体神经功能损伤，患者的Frankel 分级往往在A～C 级，急需外科手术以达到脊髓神经减压和椎体修复的目的[9]。从目前的外科临床实践来看[10-11]，针对胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤的患者，手术原则以椎管内减压、骨折处复位为原则，同时还要兼顾伤椎节段的解剖序列与生物力学重建，从而保证患者的预后和术后正常生活。

在相应手术方式的选取上，需要根据患者的实际骨折形态、椎管占位以及神经损伤等具体情况及主治医师对各术式的熟练程度来综合选取[12]。目前临床上针对胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤的患者多采取前路、后路或一期前后联合入路等入路方式来进行手术，从各类入路方式的减压手术应用实践来看，前路入路减压效果好、植骨融合率高且操作难度较低，但其两柱固定的方式对称性较小，稳定度较差，患者术后伤椎高度的恢复情况较差，因此其更适合用于伤椎范围小受伤程度较低的患者。相较于前路入路，后路入路方式具有更加广泛的适用性，对于后柱损伤更为严重的患者后路入路可以更加有效的松解椎管压力，改善脊柱后方压迫和伤椎高度的恢复情况。

但同时笔者也在现有的研究和报道中发现[13-15]，多数针对胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤的临床治疗研究中采用了全椎板切除术或次全切来达到完全减压目的。而在一些较新的研究中认为，全椎板切除术对于患者脊柱融合功能及其正常功能会带来一定程度的损伤，人体正常的脊柱每个节段间都有着相当的活动度，关节突、关节囊、黄韧带、棘突、棘上韧带及棘间韧带的后柱结构保证了椎体的完整功能性，但随着全椎板减压的开展，患者脊柱的部分结构受到破坏，脊柱融合节段及与其相邻的运动节段活动度也随之受到影响，受到影响的融合节段与其他正常运动节段间发生代偿作用，在一些报道中指出[16]，这种代偿作用会使邻近节段应力过于集中，从而造成邻近节段发生退行性病变，给患者的预后和生活带来严重影响。

在一些生物力学相关研究中指出[17-20]，传统全椎板减压术后其周围节段的后柱载荷负担及剪切力呈现明显增大，其也是诱发邻近退行性病变的主要原因。因此，保持患者后柱结构的完整性对于提升减压术的治疗效果，改善患者的正常生活功能，减少术后并发症的发生均具有重要意义。本研究在传统全椎板减压术的基础上进行改良，在保留患者后方韧带复合体结构的基础上对胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤患者开展有限减压，从研究的结果来看，改良有限减压术的手术时间更长，但术中出血量与输血量均较传统减压术更少，提示该术式具有更高的安全性，但也需要术者更多的耐心与技巧以避免过长的手术；从植骨的融合情况来看，改良有限减压术的应用能够显著提升植骨的融合效果，缩短融合时间，患者的植骨融合率也显著更高，提示该术式能有效保留患者后方韧带复合体的完整性，从而保证了后柱的正常生理功能；从手术前后的伤椎高度恢复情况来看，改良有限减压术具有与传统减压术相当的疗效，患者的伤椎高度与cobb角均得到了有效的改善；而从术后脊柱矫正角度平均丢失度数的比较来看，改良有限减压术具有着更好的远期效果，可见后方韧带复合体的适当保留在一定程度上保证了手术的远期疗效；而从12 个月内并发症发生情况的随访来看，利用改良有限减压术的患者更少发生相关并发症，提示该术式具有更好的临床应用价值。

综上所述，保留后方韧带复合体改良有限减压手术对于胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤患者具有良好的临床应用价值，其能有效保留患者后方椎体的完整性和生理功能，避免传统减压术带来的过度切除，在疗效与安全性上均有着不错的表现，可以于今后的临床实践中更多应用，以更新临床外科实践中的理念。