输尿管镜下肿瘤切除术治疗上尿路肿瘤的临床效果

雷茹茹 张晓林 刘力婕 陈怀安

河北北方学院附属第一医院泌尿外科，河北张家口 075000

上尿路肿瘤是泌尿系肿瘤的类型之一，既往临床多采用手术治疗。常规手术治疗方式为开放式手术，需要在腰部、腹部做切口，充分暴露膀胱、附件等上尿路系统，直视下切除病灶区域，从而达到治疗效果，减少术后复发，达到治疗目的[1-2]。但常规开放式手术切口大，对患者创伤大，且需要拿掉较多脏器，不利于患者术后康复及功能恢复[3]。随着微创技术的不断发展，患者需求不断升高，越来越多患者希望保留器官，因此保留器官的手术成为越来越多专家学者关注的重点[4-5]。输尿管镜下肿瘤切除术是近年来兴起的治疗上尿路肿瘤的新手术方法，多被用于单侧功能正常的低危上尿路肿瘤[6]。有学者研究表明[7]，相对于开放性手术来说，输尿管镜下肿瘤切除术尽可能保留了正常的肾脏，降低对肾脏功能的影响，对患者损伤较小，术后加速患者康复速度，治疗效果较好。但也有学者认为，保留肾脏可能引起肿瘤复发，远期治疗效果可能欠佳[8]。为了进一步探究输尿管镜下肿瘤切除术对上尿路肿瘤患者的影响，本研究主要采用传统开放式手术及输尿管镜下肿瘤切除术治疗，分析两种手术对患者的影响，为临床治疗上尿路肿瘤提供理论依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年4 月—2016 年4 月河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）收治的96 例上尿路肿瘤患者进行研究。本研究经我院医学伦理委员会批准通过，按随机数字表法将所有患者分为两组，各48 例。对照组男25 例，女23 例；年龄21～75 岁，平均（43.4±3.9）岁；病程3 个月～1 年，平均（0.7±0.2）年；肿瘤类型：输尿管上段肿瘤21 例，输尿管中下段肿瘤20 例，肾盂癌7 例。观察组男26 例，女22 例；年龄20～78 岁，平均（44.2±4.3）岁；病程3 个月～1 年，平均（0.6±0.1）年；肿瘤类型：输尿管上段肿瘤22 例，输尿管中下段肿瘤20 例，肾盂癌6 例。两组患者性别、年龄、病程以及肿瘤类型比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经检查和诊断符合上尿路肿瘤诊断标准[9]的患者；②均自愿参加本次研究并签字同意的患者。排除标准：①合并膀胱肿瘤以及其他泌尿系统肿瘤的患者；②有严重心肺肝肾等功能障碍的患者；③肿瘤发生远处转移者；④同时参与其他研究者。

1.2 方法

对照组患者给予传统开放手术治疗。患者取平卧位，全身麻醉，腹直肌外侧肋缘做切口，长度15 cm，依次切开皮肤、腹外斜肌、筋膜等。充分暴露并剥离腹膜，找到输尿管并结扎肿瘤下方输尿管，离断肾动静脉，游离输尿管、肾脏至膀胱入口，切除病变组织输尿管和肾脏，术后缝合切口，设置引流。

观察组患者给予输尿管镜下肿瘤切除术治疗。采用德国Wolf 9.8F 硬性输尿管镜，美国科医人公司生产的Versa Pulse Select 钬激光机。患者硬脊膜阻滞麻醉后取膀胱截石位，输尿管导丝阴道下旋转直入插入输尿管，边缓慢推进边观察输尿管情况，找到肿瘤后插入550 nm 钬激光光纤，调节能量值1～1.5 J，频率10～15 Hz，在肿瘤基底部完整汽化切除肿瘤，一般范围离肿瘤边缘0.5～1 cm。切除后用异物钳取出。对于较小病灶可采用钬激光直接汽化病灶。对于肾盂癌患者，输尿管镜不能达到者可采用软性输尿管镜（日本Olympus 6.0F）或200 nm 超软光纤进行上述操作，术后留置双J 管。

1.3 观察指标

观察两组患者手术情况、生活质量、疼痛情况以及并发症情况。随访1、2、3 年观察患者生存情况。手术情况包括手术时间、出血量、肛门首次排气时间、拔管时间以及住院时间。采用日常生活量表（ADL）评估患者生活质量，满分100 分，分值越高，生活质量越好[10]。采用视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛情况，满分10 分，分值越高，疼痛越剧烈[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

观察组手术时间、肛门首次排气时间、拔管时间及住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

2.2 两组患者生活质量及疼痛情况比较

两组术前ADL 评分、VAS 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后，两组ADL 评分高于术前，VAS 低于术前，且观察组ADL 评分高于对照组，VAS 低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症情况比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者随访生存情况比较

两组随访1、2、3 年生存率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表2 两组患者生活质量及疼痛情况比较（分，±s）

表2 两组患者生活质量及疼痛情况比较（分，±s）

注：ADL：日常生活量表；VAS：视觉模拟评分

表3 两组患者并发症情况比较（例）

表4 两组患者随访生存情况比较[例（%）]

3 讨论

根治性肾输尿管全长切除是既往治疗上尿路肿瘤的常用手术方式，但随着微创医学的发展，能否保留肾脏，减少患者手术损伤，促进患者术后恢复一直是临床学者研究的重点内容[12]。目前相对于国内来说[13]，国外医院进行保守性内镜下肿瘤切除术的手术比例逐渐增多，而根治性肾输尿管切除术的比例不断下降。但在国内多数医院依然以开放性手术为主。既往认为对于孤立肾或肾功能受损的患者宜采用保留肾脏的输尿管镜下肿瘤切除术，这是由于输尿管镜下肿瘤切除术尽可能地保留了肾脏功能，避免肾功能衰竭的发生[14-15]。而在欧洲泌尿外科学会（EAU）指南中指出，对于双侧肾功能正常的低危患者，也可选择保留肾脏的输尿管镜下肿瘤切除术治疗[16-18]。但低危患者在行输尿管镜下肿瘤切除术时需要满足以下条件：①单一肿瘤；②肿瘤不超过2 cm，细胞学分级低，CT 显示无浸润表现。但在我国治疗上尿路肿瘤的手术中依然以开放式手术全段切除输尿管为主[19]。

随着输尿管镜下肿瘤切除术在国外的不断发展，国内部分医院也开始对患者进行输尿管镜下肿瘤切除术治疗[20]。本研究结果显示，观察组手术时间、肛门首次排气时间、拔管时间及住院时间均短于对照组，出血量少于对照组（P ＜0.05）。结果提示，采用输尿管镜下肿瘤切除术治疗手术时间更短，患者恢复更快。这是由于输尿管镜下肿瘤切除术属于微创手术，通过输尿管镜进行操作，避免了传统手术对患者造成的创伤，促进患者术后恢复，缩短住院时间。且微创手术无需开腹，对胃肠道影响较小，观察组肛门首次排气时间更短。

肿瘤患者手术目的是减轻患者痛苦，延长生存周期，改善生活质量。生活质量成为除疗效外临床医师较为重视的关键指标[21-22]。本研究结果显示，观察组ADL 评分高于对照组，VAS 低于对照组，结果显示输尿管镜下肿瘤切除术能明显改善患者生活质量，减轻患者痛苦。这是由于输尿管镜下肿瘤切除术通过输尿管镜，利用钬激光切除肿瘤，切除效果较理想。而开放式手术由于创口较大，容易引发切口感染，增加术后并发症发生率，患者生活质量较低，疼痛较重[23]。观察组并发症发生率明显低于对照组（P ＜0.05），也进一步体现了输尿管镜下肿瘤切除术创伤小，术后恢复更快。虽然目前输尿管镜下肿瘤切除术成为当下的研究热门，也有不少国内学者对该手术进行了研究，但多数仅观察了短期疗效[24-25]。本研究结果还显示，两组患者1、2、3 年随访生存率比较差异无统计学意义，可见输尿管镜下肿瘤切除术治疗上尿路肿瘤患者远期疗效也较好，进一步表明了该手术对上尿路肿瘤患者的疗效较佳。关于对上尿路肿瘤患者围术期的护理也一直是临床关注的重点。目前临床主要通过心理护理、疼痛护理以及饮食护理等来促进患者术后康复。心理护理主要通过缓解患者负性心理，改善心理状态，使患者充满战胜疾病的信心。疼痛护理是通过疼痛药物及其他辅助手段（如音乐疗法、保持环境舒适等）减轻患者疼痛，促进术后康复。饮食护理通过合理的饮食搭配，有效针对患者进行营养补充，促进术后恢复。术后配合良好的护理能有效促进患者康复，增强治疗效果。

综上所述，输尿管镜下肿瘤切除术治疗上尿路肿瘤与开放式手术治疗的效果相近，但配合良好的术后护理，能明显改善患者生活质量，缓解疼痛，缩短恢复时间，安全性较高。