肺癌合并慢性阻塞性肺病的不同发生率及病理类型临床分析

吴漫 杨俊俊 徐兴祥

肺癌是支气管黏膜或腺体来源的恶性肿瘤，发生率和死亡率均居首位是最常见的恶性肿瘤[1]，占所有肿瘤11.6%，5 年总体生存率仅 17% 左右，每年有超过100万人死于肺癌[1-2]。慢性阻塞性肺病( chronic obstructive pulmonary disease，COPD)以持续性呼吸症状和气流受限为特征，最新流行病学显示我国 40岁以上慢阻肺的患病率为13.7%，较十年前增长67%，已成为最常见的慢性病之一，给患者造成严重负担[3]。肺癌合并慢阻肺与单纯慢阻肺相比症状不典型，易漏诊误诊，从而延误治疗[4-5]。肺癌患者是否合并慢阻肺的临床特征和病理类型可能存在差异，目前关于合并慢阻肺的肺癌患者高危职业和病理类型的临床研究仍有限，本研究将结合我院767例相关病例资料分析，探讨肺癌合并慢阻肺不同发生率及病理类型。现报告如下。

资料与方法

一、病例选择

收集2016年6月至2019年11月江苏省苏北人民医院呼吸内科住院治疗的首诊原发性肺癌患者767例，分为单纯肺癌组683例和肺癌合并慢阻肺组84例。肺癌合并慢阻肺患者年龄44岁～78岁，平均( 65.90±9.55 ) 岁，男性72例，女性12 例；单纯肺癌患者年龄42岁～78 岁，平均( 64.88± 9.29)岁，男性495例，女性188例。

二、纳入标准

(1)肺癌的诊断标准参见《中国原发性肺癌诊疗规范(2018年版)》[6]，所有入选患者均经CT引导肺穿刺、气管镜或手术等组织病理学确诊为肺癌；(2)慢阻肺诊断符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2020》[7]的诊断标准(3)性别、年龄、吸烟指数、临床表现、病理类型、确诊方法、治疗方案等临床资料详细完整。

三、剔除标准

(1)有严重心、肝、肾等疾病者；(2)具有肺结核、支气管扩张、肺间质纤维化病史的患者，所纳入病例均已征得患者或家属知情同意，本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

四、资料收集

通过电子病历系统收集患者性别、年龄、吸烟史、吸烟指数、临床症状、体征、胸部CT、病理类型、TNM分期、肺功能指标等信息。

五、统计学方法

采用SPSS 22.0软件对结果进行统计学分析。计量资料的比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验进行统计，以P< 0.05为差异有统计学意义。应用多因素 Logistic回归分析肺癌病理类型为鳞癌的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、肺癌合并慢阻肺相应统计指标发生率

入组的2016年6月1日到2019年11月30日本院767例首诊肺癌住院患者中，单纯肺癌组683例(89.1%)、肺功能金标准确诊肺癌合并慢阻肺组84例(10.9%)、通过长期大量吸烟、胸部CT提示慢支肺气肿及咳痰喘超过3个月来高度表现合并慢阻肺相应检出率(见表1)。统计肺癌合并慢阻肺相应发生率：确诊率(10.9%)，临床诊断率(27.8%)，误诊率(34.5%)，漏诊率(26.8%)，疑似率(30.7%)和拟诊率(22.9%)(见表2)。

表1 767例肺癌患者表现为慢阻肺及相应检出率(n/%)

表2 肺癌合并慢阻肺相应发生率

二、肺癌合并慢阻肺扬州地区高危职业发生率

肺癌合并慢阻肺患者扬州地区职业发生率：农民41.67%，办公室行政工作人员15.48%，化工厂10.72%，运输搬运行业3.57%，钢铁/焊工4.76%，渔业船厂2.38%，毛绒玩具厂4.76%，油漆工/理发工3.57%、厨师3.57%、木工4.76%工地装修4.76%( 见表 3)。

表3 84例肺癌合并慢阻肺患者扬州地区高危职业构成比

三、性别、吸烟史、吸烟指数及病理类型比较

肺癌组和慢阻肺组在性别、吸烟史、吸烟指数及病理类型上单纯比较，性别、病理类型有统计学差异，P<0.05，差异有统计学意义(见表4)。

表4 两组患者性别、吸烟史、吸烟指数及病理类型比较

肺癌组和慢阻肺组，在不同性别、吸烟史、吸烟指数多种情况下病理类型，肺癌组男性吸烟(吸烟指数≥20年包)以腺癌多见，女性不吸烟以腺癌为主；慢阻肺组男性吸烟以鳞癌为主，不吸烟以腺癌为主，女性不吸烟以腺癌为主(见表5)。

表5 两组患者在不同性别、吸烟史、吸烟指数多种情况下病理类型

四、病理类型为鳞癌的影响因素分析

1 单因素分析

将纳入的647例非小细胞肺癌患者分为鳞癌组(211例)和非鳞癌组(436例)，单因素分析显示，男性、老龄(年龄≥65岁)、有吸烟史、合并肺气肿、临床分期高、 FEV1、 FEV1% pred和 FEV1/FVC 及 FVC% pred比例低、合并慢阻肺是肺癌的病理类型为鳞癌的危险因素(P均<0.05)(见表6)。

表6 鳞癌组与非鳞癌组非小细胞肺癌患者特征比较

2 多因素 Logistic 回归分析

有吸烟史(OR=4.556，95%CI2.338～5.192，P <0.05)、FEV1%pred<80%(OR=1.814，95%CI1.197～2.749，P<0.05)是肺癌病理类型为鳞癌的危险因素(见表7)。性别、年龄、吸烟史、合并肺气肿、合并慢阻肺、临床分期、 FEV1、 FEV1/FVC及 FVC%pred与非小细胞肺癌的病理类型为鳞癌无关(P均>0.05)。各变量赋值方法：因变量鳞癌是1；自变量：男性(1-是，0-否)年龄(1-≥65岁，0-<65岁)吸烟史(1-有，0-无)合并肺气肿(1-是，0-否)合并慢阻肺(1-是，0-否)临床分期(1-Ⅰ期，2-Ⅱ期，3-Ⅲ期，4-Ⅳ期)，FEV1、FEV1% pred<80% 、FVC% pred 及FEV1/FVC为连续变量，为原始数据。根据单因素分析结果有统计学意义及临床上考虑对鳞癌有影响综合考虑筛选的变量进入多因素Logistic回归分析，上述自变量，进入水准α=0.05，剔除水准β=0.10进行Logistic回归分析。

表7 多因素Logistic回归分析影响病理类型为鳞癌的独立危险因素

讨 论

许多研究表明，慢阻肺是肺癌的重要危险因素，合并慢阻肺的肺癌患者发病率及死亡率均高于未合并者[8-10]。文献报道，肺癌患者的慢阻肺发病率约为40%～70%[11]。而本研究中，单纯肺癌患者(78.78%)明显高于肺癌合并慢阻肺患者(10.9%)，其中通过肺功能金标准确诊肺癌合并慢阻肺组仅84例(10.9%)、根据临床诊断肺癌合并慢阻肺患者占(27.9%)，故单纯依靠肺功能诊断慢阻肺，导致很多患者漏诊，而通过长期大量吸烟、胸部CT提示慢支肺气肿及长时间咳痰喘症状来高度表现合并慢阻肺患者数量尚可，提示对于慢阻肺高危人群的肺癌患者应加强肺功能检测。目前患者漏诊率为后期统计，肺癌患者行二次肺功能病例数极少，故漏诊率记录较低，而实际漏诊率较高。考虑原因：肺癌合并慢阻肺患者咳痰喘临床症状不明显并不常规行肺功能检查，从而通过肺功能确诊肺癌合并慢阻肺患者非常少见，再入院行二次肺功能患者更少见，导致很多患者漏诊误诊，从而延误治疗。

临床对于肺癌合并慢阻肺患者高危职业发生率研究非常少见，本研究中，肺癌合并慢阻肺患者职业史情况在病历系统中大多未记录或写其他、退休、农民等情况，未见具体职业史记录情况，此数据为后期电话随访所得，临床需加强该类疾病高危职业史完善记录，根据本研究数据可见肺癌合并慢阻肺患者在扬州地区以农民、办公室行政人员、化工厂等职业多见，而国内研究大多报道肺癌合并慢阻肺患者多见于长期吸烟人群，对于长期接触有毒有害颗粒粉尘气体等高危职业相关并无具体数据研究报道。

研究显示，肺癌合并慢阻肺人群以鳞癌多见，考虑与癌细胞因气流阻塞容易居留在中央型气道有关。本研究中，在性别、吸烟史、吸烟指数及病理类型上单纯比较，性别和病理类型有统计学差异，P<0.05。肺癌合并慢阻肺组患者年龄偏大、男性比例更高、80% 以上患者有吸烟史，且合并肺气肿者比例更高，气道阻塞程度更严重，与文献报道研究结果相符[12-13]。 其中肺癌患者女性仅占 27.5%，肺癌合并慢阻肺组女性仅占14.3%，且女性肺癌合并慢阻肺患者中仅有1 例既往有吸烟史。吸烟是慢阻肺和肺癌共同的重要危险因素，肺癌和慢阻肺在不同性别中患病率差异悬殊，这与我国主要吸烟人群为男性，而女性绝大部分无吸烟史有重要关系[14]。肺癌中，腺癌是最常见的病理类型，其所占比例在无吸烟人群中逐渐上升[15]。本研究所纳入的肺癌患者中，也是以腺癌为主。但在肺癌合并慢阻肺组患者中，鳞癌所占比例最高，达 48.8%，这与国外的一项研究发现合并慢阻肺的肺癌患者中鳞癌所占的比例最高(56.33%) 的结果非常接近[16]。但在不同性别、有无吸烟、吸烟指数多种情况下病理类型，单纯肺癌组男性吸烟(吸烟指数≥20年包)以腺癌(38.7%)多见，女性不吸烟以腺癌(79.5%)为主；慢阻肺组男性吸烟以鳞癌(61.1%)为主，不吸烟以腺癌(50.0%)为主，女性不吸烟以腺癌(72.7%)为主。一项临床研究显示[17]肺癌合并慢阻肺组患者中鳞癌比例最高，达43.9%。一些研究对慢阻肺与肺癌病理类型为鳞癌之间密切关系的发病机制做了总结，尤其是与烟草相关的可能致病因子方面进行了广泛分析，主要涵盖基因遗传、慢性炎症和自身免疫方面[18]。目前，关于慢阻肺与鳞癌的临床研究尚少见。因此，本研究进一步探究在同时存在其他因素影响下，慢阻肺是否为肺癌病理类型为鳞癌的危险因素。单因素分析显示，男性、老龄、有吸烟史、肺气肿、临床分期高、FEV1和 FEV1%pred及 FEV1/FVC 与 FVC %pred下降、合并慢阻肺是肺癌的病理类型为鳞癌的危险因素。FEV1的下降不仅是慢阻肺严重程度的标志，也是普通人群，肺癌、心血管疾病和过早死亡风险增加的重要预测因子。有研究表明 FEV1的下降是肺癌患者预后不良的独立危险因素[18-22]。研究显示[23]，吸烟患者中，慢阻肺是肺癌病理类型为鳞癌的独立危险因素， FEV1%pred与鳞癌的发生风险无关。而本研究多因素分析显示，有吸烟史、FEV1%pred<80% 均是肺癌合并慢阻肺病理类型为鳞癌的危险因素。FEV1%pred<80%是肺癌病理类型为鳞癌的独立危险因素，但还需进一步更多关于慢阻肺与鳞癌的临床研究去验证。

本研究中，将纳入病例分为肺癌组和肺癌合并慢阻肺组，慢阻肺是肺癌的高危因素之一，两者有共同危险因素，与吸烟、粉尘、空气环境污染有关，可以单一或混合促进慢阻肺向肺癌发展。由于香烟、烟雾及慢性炎症促进呼吸道和肺泡上皮细胞通过蛋白STAT3的信号通路发生过度增殖，最终变成癌细胞。年龄≥45岁、男性、长期吸烟、接触二手烟或者环境有害物质长期接触，均可能成为慢阻肺及肺癌的高危人群，每年有1%的慢阻肺患者患上肺癌，33%的肺癌患者死于肺癌，且还有研究发现轻中度慢阻肺患者肺癌发病率较重度慢阻肺更高，故早期慢阻肺患者中筛查肺癌十分必要。另外既往研究有报道肺癌人群中慢阻肺漏诊率高达92.9%。因此肺癌患者也要特别注重慢阻肺的诊断。对于肺癌合并慢阻肺患者治疗，慢阻肺治疗不当将影响肺癌远期预后，因此治疗肺癌的同时必须加强慢阻肺的规范性治疗。

综上所述，本研究通过对单纯肺癌组与肺癌合并慢阻肺组临床资料的比较分析，进一步证实了肺癌与慢阻肺两者之间密切相关。多种因素影响肺癌病理类型，其中有吸烟史及 FEV1%pred比例低是肺癌病理类型为鳞癌的危险因素，另肺癌合并慢阻肺患者确诊率低，而实际患病人数多应加强肺功能检测，并对患者职业史资料加强完善，早筛早诊，根据患者个体情况早期治疗。