近20年中医药治疗骨关节炎临床用药规律分析

高 松，孙珍珍

（安徽中医药大学中医学院；新安医学教育部重点实验室 安徽合肥 230038）

骨关节炎（osteoarthritis，OA），又名骨关节病、老年性关节炎或肥大性关节炎，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质过度增生为特征的关节退行性病变[1]。本病临床上以关节肿痛、僵硬、骨质增生及活动受限为主要表现，天气变化时加重[2]。在中老年人中多见，女性尤甚，有研究表明我国60 岁以上的人群OA 发病率约为60 %。其病因可能与年龄增长、肥胖、遗传因素、关节劳损和过度使用等有关[3]。中医治疗骨关节炎历史悠久，《黄帝内经》论述为痹症，“风寒湿三气合而为痹”，虽名称不同但症状一致，并在长期的医疗实践中积累了丰富的治疗经验。基于此，笔者收集目前临床上用于治疗骨关节炎的方药，分析其组方规律，以期为中医治疗骨关节炎临床规范使用及临证用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

分别检索中国知网数据库(CNKI)，万方数据知识服务平台，维普中文科技期刊数据库等，以“骨关节炎”、“膝骨性关节炎”、“骨痹”、“经验”、“验案”、“中医”为主题词和中文关键词进行扩展搜索，检索期限为2000 年10 月25 日至2020 年3 月15 日，再按照纳入与排除标准筛选文献。

同时检索《北京中医药大学学报》、《广州中医药大学学报》、《中国实验方剂学》、《中华中医药杂志》、《中医杂志》等中文核心期刊。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所选医案均为中医药治疗OA的临床病案；②所选医案均认定处方有效，并且症状得到改善；③所选医案明确患者无其他兼症者。

排除标准：①所选医案记录为疗效不确切或处方无效者；②处方不明，或药物剂型不明确者；③合并结缔组织或自身免疫性疾病。

1.3 数据规范化

参照《中药大辞典》[4]以及高等院校统编教材《中药学》将中药别名统一，合并同类药物，如将“白蔻”规范为“白豆蔻”、“草河车、蚤休”统一为“重楼”、“炒薏苡仁、米仁”统一为“薏苡仁”。

1.4 数据录入与统计分析

骨关节炎方药数据库，由1 人对录入数据源进行筛选，再由2人将筛选后的数据源分别录入，从而确保数据的准确性[5]。

1.4.1 频次统计分析对录入的二分类中药进行中药频数及其性味归经进行统计。

1.4.2 关联规则分析

用IBM SPSS Modeler 18.0 中Apriori 算法对核心药物进行关联规则分析并利用Web结点构建药物关联网状图[6]。

1.4.3 系统聚类分析

采用IBM SPSS Statistics 20.0软件对核心药物进行聚类分析，归纳总结医家常用药物组合。

2 结果

2.1 药物频数统计

本研究初步筛选出文献246篇，排除综述、排除重复、干预措施不符合等文献，最终纳入文献95篇，录入治疗骨关节炎医案251例，对数据库中的251首方剂进行药物统计分析，得到225味药物，总用药频次3 726 次。在251 首处方中，用药频次最高的是当归，其次为白芍、甘草、牛膝等，频次30 次及以上的药物共40味，详见表1。

2.2 药物性味归经统计

在251 例医案中共涉及225 味中药，在药性方面，根据出现频率，可见温性药（83味，36.88%）和寒性药（62 味，27.55%）出现最为频繁，根据使用频率可见温性药（1 898 次，50.92 %）和平性药（929 次，24.93%）使用最为频繁，详见表2。

表2 中药药性情况统计表

在药味方面，根据出现频率和使用频率可见，甘味药（106 味，1 923 次，51.61 %）、苦味药（114 味，1669 次，44.79%）、辛味药（96 味，1620 次，43.48%）出现及使用最为频繁，详见表3。

表3 中药药味情况统计表

关于药物归经，基于出现频率，肝（胆）经药物最常出现（158 味，70.22%）；在使用频率方面，肝（胆）经和脾（胃）经药物最常被使用（＞64%），详见表4。

表4 中药归经情况统计表

2.3 常用中药聚类分析

采用SPSS Statistics 22.0 对药物进行系统聚类，取高频中药进行分析，度量区间采用平方Euclidean距离，通过Ward方法构建树状聚类[7]，共得到9组药物聚类组合，见表5。

表5 治疗骨关节炎常用药物聚类分析

2.4 常用中药关联规则分析

根据药物之间的关联关系绘制复杂整体网络图，直观地反映药物之间的关联程度。同时设置强、弱链接，药物之间链接、关联的强弱程度用粗线、细线和虚线来表示，蓝色粗线代表关联强度较强，细线代表关联强度较弱[8]，见图2、图3。

图3 核心处方图

3 讨论

骨关节炎属中医“痹病”“骨痹”的范畴，临床上多表现为骨节屈伸不利、关节僵硬变形、活动受限[9]。《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”这是关于骨痹的最早记载。《素问·痹论》提到：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”《素问·评热病论》曰：“不与风寒湿气合，故不为痹。”指出外因是风寒湿邪气侵袭人体所致[10]。《素问·评热病论》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”反映出正气亏虚是其发病的内因，表现为脾胃亏虚，肝肾不足[11]。

3.1 核心药物分析

本研究通过对治疗骨关节炎中药频数分析发现，根据频次高低，排在前10 位的是当归、白芍、甘草、牛膝、黄芪、桂枝、熟地黄、鸡血藤、茯苓、川芎。当归作为高频药物之首，辛散温通，具有补血活血、祛瘀止痛之功。白芍常配伍甘草缓急止痛，如芍药甘草汤。同时甘草也具有缓和药性、调和脾胃的作用。经研究发现白芍具有抗炎、镇痛和调节免疫等作用[12]。牛膝具有活血祛瘀、补肝肾、强筋骨之功，现代药理研究发现牛膝具有调节骨代谢、抑制炎症反应等作用[13]。熟地黄，味甘性温，可补血滋阴益精。当归、黄芪补益气血，“黄芪-当归”药对现代研究表明具有提高免疫的药理作用[14]。鸡血藤、川芎活血行气。桂枝、白芍、黄芪、茯苓，益气健脾，温经和血通痹。以上药物均为治疗骨关节炎的常用药物，药性以温性为主，主要以活血化瘀药、补虚药为主，也论证了正气亏虚、瘀血阻滞与骨关节炎的关系，同时说明补益肝肾、温经通络、活血祛瘀为骨关节炎的治疗大法。

3.2 药物性味归经分析

在药物的性味归经方面，药性以温性为主，有温经通络之用。药味以甘、苦、辛为主。甘味能缓、能补、能和，甘温可温养中焦，补中益气[15]。苦味具有坚阴、泄热、燥湿之用，苦温可燥化湿邪。辛以发散，温可祛寒，辛温又可发散风寒。药物的归经以肝、脾、肾三经为主。OA患者多为老年人，老年人肝肾精血不足，肾主骨生髓，肾虚加之外邪侵袭可致痹病；肝主筋，精血不足，筋脉拘挛，发为疼痛[16]。“四季脾旺不受邪”，脾为后天之本、气血生化之源。说明脾气健运，四脏得养，邪不易侵。综上，药性以甘温为主，主归肝脾肾三经，显示了补益肝肾、兼顾治脾的治疗方法，进而缓解OA患者的临床症状。

3.3 系统聚类分析

基于聚类分析结果表明，C1类药桃仁、红花、川牛膝、木瓜，具活血祛瘀，舒经通络之功，对瘀血痹阻所致骨关节炎疗效显著。C2 类药物细辛、防风、秦艽、全蝎，有祛风散寒，通络止痛的功效，对风寒湿邪所致骨痹颇具疗效。C3类药物苍术、黄柏，组成了二妙丸一方，黄柏为君，苦以燥湿、寒以清热；苍术为臣，辛散苦燥、健脾燥湿，二药相伍，燥湿清热[17]，可用于治疗湿热痹阻所致骨关节炎。C4 类药物延胡索、泽泻、土鳖虫、丹参，主活血祛瘀，利水渗湿之用。C5 类药物骨碎补、续断，有补益肝肾，续筋接骨之用，以补肝肾，强筋骨为要义。C6 类药物独活、桑寄生、杜仲，祛风除湿，补益肝肾，主要针对肝肾亏虚，风湿侵淫经络所致骨关节炎。C7 类药物鸡血藤、威灵仙、川芎，活血止痛，祛风除湿，主治风湿痹阻型骨关节炎。C8 类药物桂枝、白芍、白术、黄芪、茯苓，以益气健脾，温经和血通痹为主，体现了益气健脾通络的治疗特色。C9 类药物当归、牛膝、甘草，同时也是治疗骨关节炎的高频药物，有活血行瘀，补益肝肾的功效。

3.4 核心处方分析

基于核心处方图，可得出四物汤和黄芪桂枝五物汤两个经典名方。四物汤方中君药为熟地，味甘性温，补血滋阴益精；配伍臣药当归，补血养肝、活血调经；川芎，辛温温通，可祛风活血止痛，为佐药，现代药理研究表明川芎有镇痛、预防血栓形成等作用[18]；白芍，养血敛阴，调经止痛，现代研究证明白芍有保肝、镇痛、抗炎之用[19]。四药合用共凑补血和血之功用。黄芪桂枝五物汤有益气温经、和血通痹之效，方中黄芪起补气升阳、养血通经之功，为君药；桂枝温通经脉，辛温宣通，桂枝得黄芪可增强祛痹之功[20-21]；芍药起缓急止痛之功，与桂枝合用调和营卫，为臣药；生姜外可散风寒，内可助阳宣痹，现代药理学研究发现，生姜有抗氧化和止痛之用[22]；大枣为调和诸药之品，为佐使。全方共达祛邪扶正、宣通除痹之功，可抗炎镇痛、增强免疫[23]上述两方共同体现了益气活血通络的治疗之法，对骨关节炎有明确的治疗效果。骨关节炎在临床上以肝肾不足为多，也兼顾脾肾阳虚等证型，代表方剂为独活寄生汤，核心处方图虽未体现，但基于高频药物、聚类分析也可得出。

4 结论

中医药治疗骨关节炎标本兼顾，本虚重在肝、肾、脾三脏，裨益肝肾，兼顾治脾，标实针对风寒痰湿瘀滞的病机特点，祛风散寒、化痰除湿、活血祛瘀、通络止痛诸法相配，组方严谨，颇具特色。本研究运用数据挖掘的方法客观地体现了中医药治疗骨关节炎的优势所在，对之后骨关节炎的中医辨证选药也有了一定的指导意义。但由于数据挖掘技术自身的局限性，上述结论仍需要结合具体临床与实际，进而为中医药治疗骨关节炎的研究和临床辨证用药提供参考。