白竭散联合银离子敷料对肛瘘术后创面及炎症指标的影响

王玉峰，毛细云

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

肛瘘（anal fistula）是肛肠科临床常见病之一，具有反复感染、肿痛、漏液等特点。尽管肛瘘属于良性疾病，但难以自愈，保守治疗仅能暂时缓解症状，若要根治还需手术治疗[1]，术后创口一般不予缝合，以利用开放性创面引流。因肛瘘病位特殊，创面容易受到炎症、大便和外环境的刺激，致使愈合缓慢[2]。目前，临床上常应用银离子敷料创面换药，通过抑制细菌滋生改善创面炎症反应，较传统敷料能加快创面愈合[3]。但创面愈合过程复杂，受到诸多因素影响，银离子敷料的作用相对单一。中医外治法对促进创面愈合有独特优势，通过将药物直接作用于创面，从而达到治疗目的[4]。研究显示[5]，白竭散能缩短肛瘘术后创面愈合时间，改善瘢痕形成状况，减少并发症发生。本研究主要探讨白竭散联合银离子敷料对肛瘘术后创面及炎症指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月～12 月安徽中医药大学第一附属医院肛肠外科住院部肛瘘患者60 例作为研究对象，按照随机数字表法分成观察组和对照组，每组30 例。观察组男19 例，女11 例；年龄20～63 岁，平均年龄（38.90±12.70）岁；病程2～68 个月，平均病程（28.17±16.03）个月。对照组男17 例，女13 例；年龄19～65 岁，平均年龄（39.17±12.03）岁；病程3～73 个月，平均病程（29.93±15.67）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[6]中西医低位单纯性肛瘘和中医湿热下注型肛瘘的诊断标准；②适用肛瘘切开术；③年龄18～65岁；④术后不应用与本研究相关的其他治疗。

1.2.2 排除标准 ①既往已行肛瘘手术但未治愈；②特殊类型的肛瘘，如克罗恩病、结核病；③合并其他肛肠疾病，如痔、肛裂、肛周瘙痒、结直肠肿瘤；④合并慢性腹泻、便秘；⑤合并心、脑血管、肝、肾等系统严重病变或功能不全；⑥妊娠期或哺乳期妇女；⑦依从性较差或患精神病。

1.3 方法 两组患者排除手术禁忌后，术前清洁灌肠，由具有手术资质的医师主刀，采取腰硬联合麻醉，均实施肛瘘切开术，查创面无明显出血后，以凡士林纱条填塞创腔，外敷塔形纱布加压包扎固定，术后酌情予止血、镇痛等治疗。术后第2 天起，每日换药2 次，分别于上午8 时、下午19 时进行，直至创面完全愈合。根据渗出物的量和创口条件，必要时可增加单日换药次数。嘱患者在排便后、换药前以温水坐浴，水温37 ℃～40 ℃，时间10～15 min。

1.3.1 对照组 协助患者取侧卧位，先以生理盐水棉球清洁创面，取银离子敷料（产品名称：亲水性纤维含银敷料，生产企业：ConvaTec Limited，批号：8A01928,规格：20 cm×4 cm，型号：403740,10 片/盒，外用）一片，用无菌水将敷料润湿后展开，按创面大小裁剪成合适形状，将单层敷料直接覆盖于创面上，外用无菌纱布覆盖并胶带固定。

1.3.2 观察组 同样方法清洁创面、润湿及裁剪银离子敷料，取白竭散（由安徽中医药大学第一附属医院制剂室加工，将白芨、血竭等量研成细末，过100 目筛后装瓶备用；白芨、血竭均由亳州市圣海中药饮片有限公司生产，批号分别为190301、190401）适量，按0.25 g/cm2撒布于创面，再将银离子敷料覆盖于创面上，外用无菌纱布覆盖并胶带固定。

1.4 观察指标 比较两组术后创面疼痛评分、创面分泌物评分、炎症指标水平及创面愈合整体疗效。

1.4.1 创面疼痛评分 于术后第2、7 天上午采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]对患者进行术后创面疼痛评分，以0～10 分表示，0 分代表无任何疼痛，10 分代表最大疼痛，评分越高说明痛感越重。

1.4.2 创面分泌物评分 于术后第2、7 天上午进行创面分泌物评分，评分标准：①分泌物渗透≤1 层纱布，0 分；②分泌物渗透2～4 层纱布，1 分；③分泌物渗透5～7 层纱布，2 分；④分泌物渗透≥8 层，3 分。

1.4.3 血清炎症指标 于术后第2、7 天上午抽取空腹状态下肘部静脉血5 ml，送我院检验科测定血清白细胞（WBC）、C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）水平。

1.4.4 创面愈合整体疗效 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]，拟订评价标准：①显效：创面面积缩小率＞75%；②有效：创面面积缩小率50%～75%；③无效：创面面积缩小率＜50%。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。于两组术后第28 天进行整体疗效评价。创面面积计算方法：将保鲜膜铺贴于创面，用黑笔勾勒出创面轮廓，再将保鲜膜平铺于心电图记录纸上，统计创面轮廓内对小格子数目，超过半格记作一格，不足半格忽略不计，然后换算出创面面积。创面面积缩小率=（手术日创面面积－术后当前创面面积）/手术日创面面积×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面疼痛评分比较 两组术后第2 天创面疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后第7 天创面疼痛评分较术后第2 天降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后创面疼痛评分比较（，分）

表1 两组术后创面疼痛评分比较（，分）

注：与同组术后第2 天比较，*P＜0.05；与对照组术后第7 天比较，#P＜0.05

2.2 两组创面分泌物评分比较 两组术后第2 天创面分泌物评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后第7 天创面分泌物评分较术后第2 天降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后创面分泌物评分比较（，分）

表2 两组术后创面分泌物评分比较（，分）

注：与同组术后第2 天比较，*P＜0.05；与对照组术后第7 天比较，#P＜0.05

2.3 两组血清炎症指标比较 两组术后第2 天血清WBC、CRP、ESR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后第7 天血清WBC、CRP、ESR 水平较术后第2 天降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组创面愈合整体疗效比较 观察组术后第28天创面愈合总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

肛瘘，指肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的异常管道，一般由外口、瘘管和内口组成。其大多数源于肛腺感染，是肛周脓肿的后遗病变[9]。现阶段，手术仍是治疗肛瘘最有效的方法[10]。肛瘘切开术是肛瘘最经典、最主流的术式[11]，通过完全剔除瘘管坏死组织，从根本上消除肛瘘的存在。但术后创面不易保持清洁、干燥及静息状态，延迟愈合时间，影响患者尽快回归正常生活。如何促进术后创面愈合，是肛肠领域亟需解决的问题。

表3 两组术后血清炎症指标比较（）

表3 两组术后血清炎症指标比较（）

注：与同组术后第2 天比较，*P＜0.05；与对照组术后第7 天比较，#P＜0.05

表4 两组创面愈合整体疗效比较[n（%）]

中医对肛瘘认识较早，提出湿热下注是根本病机[12]，或因素体湿盛，日久化热，或因坐卧湿地，感邪生热，或因饮食肥甘，内生湿热，凡此种种，湿热下注肛门，蕴结不散，热盛肉腐成脓，溃后余毒未尽，创面难敛，继而成漏。手术固然能清除瘘管，但术后肌肤受损，脉络断裂，气血运行受阻，不通则痛，瘀血留滞，创面失于荣养，新肉难生，腐肉难脱，渗液不绝，加之术后正气亏耗，难御外邪侵犯，以致愈合费时，治疗当用化瘀生肌之法。本研究结果显示，术后第7天，观察组创面疼痛评分、创面分泌物评分低于对照组（P＜0.05）。观察组血清WBC、CRP、ESR 水平低于对照组（P＜0.05）；观察组术后第28 天创面愈合总有效率高于对照组（P＜0.05），提示虽然单纯予银离子敷料换药治疗能降低创面疼痛评分、创面分泌物评分及炎症指标水平，但白竭散联合银离子敷料换药治疗效果更优，且能显著提高创面愈合整体疗效。白竭散为我院研制的外用散剂，由中药白芨和血竭组成，其中白芨有收敛止血，消肿生肌功效，《神农本草经》言其“主痈肿恶疮败疽，伤阴死肌”，为外疡的常用药[13]。现代药理研究[14，15]，白芨能加速血小板凝集发挥止血作用，对常见的革兰氏阳性菌有强效抗菌活性，通过提高创面组织中蛋白质和羟脯氨酸含量促进愈合；血竭有活血定痛、化瘀止血、敛疮生肌的功效，《本草纲目》誉其“活血圣药”，为最常用的生肌之药。现代药理研究，血竭因能双向调控血小板凝集而兼具止血和活血作用，对常见的细菌和真菌均有一定抑制能力，通过促进角质细胞游走和成纤维细胞增殖来促进创面愈合。因此，两药合用，既恢复局部气血运行，又促进创面新肉再生，共奏化瘀生肌之效。故而白竭散与银离子敷料联用，能从创面内外两方面为愈合创造有利条件。

综上所述，白竭散联合银离子敷料换药能有效促进创面愈合，降低炎症指标水平，改善创面疼痛及分泌物状况，对提高手术效果有积极意义。但白竭散的有效成分如何经由创面吸收，以及吸收后如何分解、代谢，仍有待进一步研究。