妇科手术后深静脉血栓危险因素的Meta 分析

（武汉轻工大学医学技术与护理学院，湖北 武汉 430023）

静脉血栓栓塞是常见的手术并发症，包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1，2]。深静脉血栓形成是血液在深静脉内异常凝集而引起的静脉血回流障碍性

疾病[3]。我国妇科手术后DVT 的发生率为0.08%～2.15%[4]。DVT 会发展为肺栓塞[5]，严重危及患者生命。目前国内外有关妇科手术后患者发生DVT 危险因素研究结论不一，为了明确其危险因素，本研究通过Meta 分析的方法对妇科手术后患者发生DVT 危险因素进行评价，旨在为预防和降低妇科手术后患者DVT 的形成提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索中英文数据库，包括PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网数据库、万方数据库、维普中文期刊全文数据库等。检索时间为建库至2020 年8 月16 日，检索词为主题词与自由词相结合。检索词为“gynecologic surgical procedures”“gynecologic surgery”“venous thrombosis”“phlebothrombosis”“deep venous thrombosis”“risk factors”“relative risk”“妇科外科手术”“妇科手术”“静脉血栓形成”“静脉血栓”“深静脉血栓”“危险因素”“影响因素”等。辅助采用滚雪球的方法对纳入文献的参考文献进行手工检索。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①接受妇科手术的患者；②年龄≥18 岁；③经超声检查或静脉造影检查确定为DVT；④研究类型为病例对照研究或者队列研究。排除标准：①重复发表；②动物实验、综述和个案报告等研究③原始数据不完整；④纽卡斯尔-渥太华量表[6]（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评分＜7 分的研究。

1.3 文献筛选和资料提取 所有文献均导入NoteExpress 软件，由2 名研究人员各自独立对所有文献的标题和摘要进行筛选，所有初筛纳入的文献通过阅读全文之后再次进行筛选，对纳入文献有分歧时，由第3 名研究者判定。提取资料包括作者、发表年份、研究地点、研究类型、血栓组和对照组例数、危险因素。

1.4 文献质量评价 由2 名研究者采用NOS 对纳入的文献独立进行质量评价，包括3 个方面：研究人群的选择（4 个条目）、组间的可比性（2 个条目）、结果的测量（3 个条目），满分为9 分，一般认为总分＞6分的文献质量较高[6]。如有分歧，请第3 人参与讨论评定。

1.5 统计学方法 采用Review Manager 5.3 进行Meta 分析。通过I2值对纳入研究进行异质性检验，若P＞0.10，I2＜50%，表明纳入研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析，P≤0.10，I2≥50%，则表明纳入研究间存在异质性，使用敏感性分析寻找异质性来源，若仍然存在异质性，则采用随机效应模型进行Meta 分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 通过检索数据库，共获得2224篇文献，其中英文1534 篇，中文690 篇。通过逐层筛选后最终纳入文献9 篇，文献筛选流程图见图1。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 本研究纳入9篇文献，均采用回顾性研究设计，共12305 例，其中血栓组632 例，对照组11673 例；4 项研究NOS 评分为8 分，5 项研究NOS 评分为7 分。纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程和结果

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

2.3 Meta 分析结果 纳入的9 项研究中，共报告了18 个危险因素，将仅有1 篇文献涉及的危险因素除去，对其余的9 个危险因素进行Meta 分析。各因素分析结果见表2，其中有合并症、恶性肿瘤、合并高血压、年龄≥50 岁、手术时间长、术后连续卧床时间长、开腹手术、体重指数的合并结果具有统计学意义（P＜0.05）；异质性检验：有6 项研究[9-12，14，15]报告了手术时间长对妇科手术后患者发生DVT 的影响，其研究结果存在明显异质性（I2=89%，P＜0.00001），因此进行敏感性分析，得到饶婕等[10]这项研究是异质性的主要来源，故将其排除，再进行Meta 分析，最终得出手术时间长是妇科手术后患者发生DVT 的危险因素；有5 项研究[9，12-15]报告了术后连续卧床时间长对妇科手术后患者发生DVT 的影响，其研究结果存在明显异质性（I2=66%，P=0.02），经敏感性分析发现，去除任意一项研究都不能很明显地降低异质性，因此保留全部5 项研究，采用随机效应模型进行Meta 分析，得出术后连续卧床时间长是妇科手术后患者发生DVT 的危险因素；有2 项研究[10，12]报告了术前D-二聚体值高对妇科手术后患者发生DVT 的影响，其研究结果存在明显异质性（I2=86%，P=0.007），故采用随机效应模型进行Meta 分析，结果发现合并后的OR差异无统计学意义。

表2 危险因素合并的Meta 分析结果

3 讨论

3.1 妇科手术后患者发生DVT 的危险因素 DVT 是妇科手术后患者常见的并发症，可导致肺栓塞，危及患者的生命，因此明确DVT 发生的危险因素，在预防妇科手术后患者发生DVT 中起到重要作用。本研究通过对妇科手术患者发生DVT 的危险因素进行Meta 分析，结果发现其危险因素包括患者个人因素和手术相关因素。患者个人因素包括年龄≥50 岁、体重指数、术后连续卧床时间长、有合并症、合并高血压及恶性肿瘤；手术相关因素包括手术时间长及开腹手术。尚没有足够的证据证明术前D-二聚体值高是妇科手术后患者发生DVT 的危险因素。

3.2 患者个人因素 本研究结果显示，年龄≥50 岁、体重指数、术后连续卧床时间长是妇科手术患者发生DVT 的危险因素。分析原因可能为随着年龄的增长，患者的组织器官会老化，血液的黏稠度会增高，加上老年人活动量少，静脉血流缓慢，易发生静脉血栓[16]。肥胖的患者其血脂水平大多异常，血液粘稠，同样会导致血流速度缓慢[17]。有研究发现，卧床会引起血流速度减慢，导致血液黏稠度增高，血液处于高凝状态[18，19]。本研究显示，术后连续卧床时间长的患者发生DVT 的风险会增加2.26 倍，因此，应鼓励并协助患者下床活动，促进血液循环，预防DVT 的发生；有合并症、合并高血压是妇科手术患者发生DVT 的危险因素。可能与合并糖尿病的患者长期处于高血糖状态，导致血管内皮受损、血液的粘稠度也会增加、血流速度减慢或瘀滞，从而促进DVT 的发生有关[20]。合并高血压的患者血液流动缓慢，血液易发生凝固，从而形成深静脉血栓[21]。瞿昌晶等[22]的研究也表明了合并高血压、高脂血症、糖尿病的妇科手术患者，其术后发生DVT 的概率较大。因此需高度重视合并高血压、糖尿病等疾病的妇科手术后患者发生DVT 的风险，并积极地对并发症进行治疗。有多项研究发现恶性肿瘤与妇科手术后发生下肢深静脉血栓疾病密切相关[23，24]，本研究结果显示，恶性肿瘤是妇科手术患者发生DVT 的危险因素，与上述研究一致。Meta 分析结果显示恶性肿瘤的患者术后发生DVT 的风险是非恶性肿瘤患者的2.53 倍，可能与癌细胞可产生促凝物质，激活凝血系统，使患者血液处于高凝状态[25]，促使静脉血栓的形成有关。

3.3 手术相关因素 本研究结果显示，手术时间长是妇科手术患者发生DVT 的危险因素，可能与手术时间长会增加患者形成静脉血栓的风险有关[26，27]。王霞等[28]研究显示，妇科良性疾病患者行开腹手术较腹腔镜手术术后静脉血栓发生率高。本研究中结果显示开腹手术与腹腔镜手术相比，会增加妇科手术患者发生DVT 的风险，与既往研究一致[29，30]。

综上所述，年龄≥50 岁、体重指数、术后连续卧床时间长、有合并症、合并高血压、恶性肿瘤、手术时间长及开腹手术是妇科手术后患者发生DVT 的危险因素。本研究纳入的文献NOS 评分均在6 分以上，并且大部分合并的结果稳定性较好。本研究存在以下局限性：①本次研究纳入的是公开发表的文献，而未纳入未公开发表的文献；而且只纳入了中英文文献，而其它语种的文献没有纳入，可能会有潜在的发表偏倚；②纳入的研究均为回顾性研究，缺少前瞻性研究，在今后的研究中仍需要前瞻性研究来进一步分析；③本研究纳入的文献有限，一些危险因素没有进行合并，因此会降低研究结果的可信度。