脾脏硬度对肝硬化食管静脉曲张的预测价值

左辉兰，刘婷，李田，杨舒婷，高峰

中南大学湘雅三医院超声科，湖南长沙 410013；

食管静脉曲张（esophageal varices，EV）破裂出血是肝硬化门静脉高压患者的严重并发症，也是临床常见急症。上消化道内镜检查是诊断EV的“金标准”；但具有侵入性，并不适用于所有肝硬化患者EV的预测和随访。应用瞬时弹性诊断仪（Fibro Scan）测量脾脏硬度值（spleen stiffness measurement，SSM）可对EV进行判断和预测，且优于肝脏硬度值（liver stiffness measurement，LSM）[1-2]。血清学指标纤维化4项指标（fibrosis index based on factor 4，FIB-4）、天冬氨酸氨基转移酶与血小板比率指数（aspartate aminotransferase and platelet ratio index，APRI）对预测EV也具有一定的价值[3-4]。瞬时弹性成像检查易受肥胖、腹水、肋间隙狭窄等因素影响；血清学诊断模型也可能受肝外疾病的影响。因此，本研究拟采用Fibro Touch测定SSM及 LSM，并联合血清学指标APRI及FIB-4，探讨SSM与LSM对慢性乙肝肝硬化患者EV的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1月—2019年3月就诊于中南大学湘雅三医院的慢性乙肝肝硬化患者。纳入研究的80例患者均行电子胃镜、Fibro Touch检查和血清学检测，其中男 48例，女 32例，年龄30～79岁。排除标准：①慢性丙肝、血吸虫肝、自身免疫性肝炎等其他病因引起的肝硬化；②有抗肝纤维化治疗史或内镜下EV治疗史；③脾脏切除术后；④存在大量腹水；⑤合并原发性肝癌或肝转移瘤。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均获得知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 Fibro Touch检查 采用瞬时弹性成像 Fibro Touch检测仪（清华大学联合海斯凯尔公司研发），配备 3.5 MHz凸阵探头、纤维扫描探头（检测范围0～85 kPa）。检查前患者禁食8 h以上。测量肝脏硬度时，患者仰卧于检查床上，右上臂上伸，最大范围伸展肋间隙，充分暴露肝脏右叶，检测过程中保持探头与肋间隙皮肤垂直，扫查区域从腋前线至腋中线7～9肋间隙。进行10次有效测量，取中位数作为最终检测结果，即FS值。以FS值作为肝脏组织的纤维化程度[5]。测量脾脏硬度时，患者仰卧于检查床上，高举左侧上臂，探头放置于左腋后线9～11肋间隙，其他与肝脏硬度测量一致。以上操作均由一名接受过专业培训的住院医师完成。

1.2.2 电子胃肠镜检查与分组 在Fibro Touch检查前后1周内，应用Olympus GIF-1T240行电子胃镜检查；并根据是否存在EV将患者分为EV组和非EV组。

1.2.3 血清学指标检测 在 Fibro Touch检查前后1周内抽取空腹静脉血。采用全自动血液细胞分析仪、全自动生化分析仪检测天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、血小板计数（platelet count，PLT）。根据公式（1）、（2）分别计算FIB-4和APRI[6]。

1.3 统计学方法 使用 SPSS 20.0、MedCalc 18.2.1软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用成组资料t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。应用Pearson相关对SSM与LSM、FIB-4、APRI的相关性进行分析。采用二分类Logistic回归分析探讨肝硬化患者 EV的影响因素，并计算联合预测概率。通过绘制ROC曲线，计算曲线下面积（AUC），比较单独指标及联合指标预测EV的价值，诊断界值取约登指数最大值。P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料分析 EV组66例，非EV组14例。两组患者性别、年龄、BMI差异均无统计学意义（P>0.05）。EV组LSM、SSM、FIB-4、APRI均高于非EV组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

表1 EV组与非EV组乙肝肝硬化患者基本资料比较（ ±s）

表1 EV组与非EV组乙肝肝硬化患者基本资料比较（ ±s）

注：BMI：体重指数；LSM：肝脏硬度值；SSM：脾脏硬度值；FIB-4：纤维化4项指标；APRI：天冬氨酸氨基转移酶与血小板比率指数

images/BZ_58_1260_1893_1524_2025.pngimages/BZ_58_1524_1893_1740_2025.pngimages/BZ_58_1740_1893_1969_2025.pngimages/BZ_58_1969_1893_2117_2025.pngimages/BZ_58_2117_1893_2250_2025.png男/女（例） 8/6 41/25 0.121 0.728年龄（岁）53±9 54±9-0.234 0.816 BMI（kg/m2） 22.2±2.5 23.2±3.1 -1.123 0.265 LSM（kPa）15±5 22±8-4.903 0.000 SSM（kPa） 19±6 33±11 -4.535 0.000 FIB-4 1.69±0.50 2.47±1.04-4.180 0.000 APRI 0.63±0.18 0.82±0.22 -2.969 0.004

2.2 SSM与LSM、FIB-4、APRI的相关性 SSM与LSM呈显著正相关（r=0.680，P=0.000），与APRI呈中等正相关（r=0.415，P=0.000），与FIB-4呈弱正相关（r=0.227，P=0.043）。

2.3 预测EV的影响因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示，SSM是预测EV存在的独立影响因素（P＝0.036，表2）。

表2 EV影响因素的Logistic回归分析

2.4 诊断效能评价

2.4.1 单项指标诊断效能评价 SSM 诊断效能显著优于FIB-4和APRI（P<0.05），但与LSM相比差异无统计学意义（P>0.05；表3，图1）。

表3 LSM、SSM、FIB-4、APRI对EV的诊断效能评价

图1 不同指标预测EV的ROC曲线。A为单项指标，B为联合指标

2.4.2 联合指标诊断效能评价 将LSM、SSM分别与不同血清学诊断模型组合，纳入Logistic回归模型，获得4组联合指标分别对应的预测概率（LSM+FIB-4、LSM+APRI、SSM+APRI、SSM+FIB-4），并绘制ROC曲线，其 AUC分别为 0.832、0.832、0.878、0.887（表4，图1）。其中SSM+FIB-4联合诊断模型的AUC最大，差异有统计学意义（χ2=26.363，P<0.001）。经Hosmer和 Lemeshow检验提示预测值与实际值差异无统计学意义，拟合效果良好（P=0.604），并可正确分类87.5%的研究对象（图2）。SSM+FIB-4的AUC明显大于单项指标FIB-4和APRI（P<0.05），但与LSM、SSM比较或与其他3组联合指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表4 联合指标对EV的诊断效能评价

图2 SSM+FIB-4联合诊断模型预测EV的校准曲线

3 讨论

门静脉高压和EV是肝纤维化晚期的结果。肝硬化门静脉高压是EV形成的基础。瞬时弹性诊断仪是无创诊断肝纤维化的重要工具。根据2015年发表的有关门静脉高压治疗的Baveno VI共识，应用瞬时弹性诊断仪测量LSM<20 kPa时，患者存在需要治疗EV的风险较低，可避免行胃镜检查[7]。Xu等[8]报道，Fibro Touch对LSM的检测与瞬时弹性诊断仪无明显差异。但由于既往研究使用的仪器、研究对象的病因及病程差异较大，目前SSM的参考值尚无定论。

唐文博等[9]应用 Fibro Touch比较内镜治疗前后SSM的变化，发现SSM可以反映门静脉压力的改变。Sharma等[10]报道SSM可用于静脉曲张的无创评估，并可区分大、小静脉曲张。魏玉统等[11]研究表明，SSM与LSM及不同程度EV之间具有相关性。Manatsathit等[12]开展的一项4337例患者的荟萃分析发现，SSM预测EV优于LSM，其综合AUC分别为0.90、0.82。陈志敏等[13]联合LSM与APRI、FIB-4，结果显示联合指标可提高LSM对轻度EV的诊断性能，但其AUC比较未经统计学检验。

与既往研究结果类似，本研究中LSM、SSM、FIB-4、APRI对预测EV均有一定的应用价值，且瞬时弹性成像指标明显优于血清学指标。经MedCalc软件检验，无论是单项指标还是与APRI、FIB-4联合诊断，SSM对预测EV的价值与LSM比较差异均无统计学意义。因此，在实际临床应用中，SSM尚无法取代LSM。

SSM与LSM呈显著正相关。SSM是预测EV存在的独立影响因素，而LSM不是预测因素，其原因为肝硬化患者脾脏硬度增加主要与门静脉高压所致被动充血、脾内淋巴组织过度活化增生、血管和纤维生成增加的综合反应有关，受其他因素影响较小[10]。、肝脏硬度增加除与肝内组织纤维化有关外，还受肝脏炎症活动、胆汁淤积、肝静脉淤血等因素影响[14]。因此，尽管其敏感度高于SSM，但是特异度较差。

当SSM的诊断界值设为25.33 kPa时，具有较高的特异度和阳性似然比，可有效减少对EV的过度诊断，从而避免不必要的内镜检查。然而，该截断值较既往研究报道的数值明显偏低[15]，推测与研究所选取的肝硬化患者病程较早、样本量偏少及所使用的仪器参数存在差异有关。

联合诊断模型SSM+FIB-4的诊断价值明显高于单项指标FIB-4和APRI，具有较高的敏感度和特异度，与实际值拟合效果良好，可正确分类87.5%的受试对象；但与SSM、LSM相比无显著差异，因此其临床应用价值有待进一步探讨。

总之，Fibro Touch是一种操作简便、重复性强的设备。应用Fibro Touch检测SSM有助于预测慢性乙肝肝硬化患者的 EV。本研究的局限性为纳入病例数较少，未对EV严重程度进行分级，纳入的参数尚不全面，因此结论可能存在偏颇。在未来的研究中，需扩大样本量，增加亚组分析，进一步验证 SSM 及SSM+FIB-4联合诊断模型的应用价值。