68Ga-PSMA-11 PET/CT显像应用miPSMA评分诊断前列腺癌的价值

刘亚超，程诺，李云钢，袁露露，高江平，徐白萱*

1.解放军总医院第一医学中心核医学科，北京 100853；2.解放军总医院第一医学中心泌尿外科，北京 100853；

前列腺特异性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）在前列腺癌细胞中呈高表达，是前列腺癌诊疗的理想靶点[1]。放射性核素68Ga或18F标记的 PSMA PET对前列腺癌的诊断及全身分期具有较高的准确性。18F或68Ga标记的PSMA PET示踪剂种类繁多，且具有各自的生物学特性，如在人体内的生理性分布及排泄途径等不尽相同。因此，前列腺癌分子成像标准化评估（prostate cancer molecular imaging standardized evaluation，PROMISE）标准被引入以规范PSMA PET显像结果的解释[2]，该标准提出参考血池、肝脏和腮腺的平均摄取程度，使用分子成像前列腺特异性膜抗原（molecular imaging prostatespecific membrane antigen，miPSMA）评分系统对可疑肿瘤部位的PSMA PET摄取进行量化，评分结果分别报告为0、1、2或3分。对于原发前列腺病变，将miPSMA评分≥2分诊断为前列腺癌，miPSMA评分≤1诊断为良性前列腺病变。

D'Amico等[3]基于临床 TNM分期、术前前列腺特异性抗原（PSA）水平和活检Gleason评分开发了一种综合模式分期系统，将前列腺癌患者在前列腺根治性切除术后发生生化复发（PSA>0.2 ng/ml）的危险等级分成低、中、高风险组。由于该D'Amico风险组分层模型具有普适性和总体简单性的特点，已广泛应用于实践和临床试验设计。

68Ga-PSMA-11是使用最为广泛的 PSMA PET示踪剂。本研究拟探讨68Ga-PSMA-11 PET/CT显像中，miPSMA评分对前列腺癌的诊断价值及前列腺癌灶的最大标准摄取值（SUVmax）是否可以预测前列腺癌的D'Amico风险等级。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年7月—2020年5月于解放军总医院第一医学中心行68Ga-PSMA-11 PET/CT检查的可疑前列腺癌的影像及临床资料。纳入标准：PSA升高，直肠指检、超声或MRI提示可疑前列腺癌。排除标准：①前列腺根治性切除术后生化复发（PSA>0.2 ng/ml）；②68Ga-PSMA-11 PET/CT显像后未进行前列腺穿刺活检。最终纳入38例原发前列腺病变患者，平均年龄（66±10）岁。所有受检者均签署知情同意书，本研究经解放军总医院伦理委员会批准（批准号：S2019-053-02）。

1.268Ga-PSMA-11 PET/CT显像及图像分析 采用Siemens Biography 64、GE Discovery 710，68Ga-PSMA-11示踪剂由本中心合成，放化纯度>98%。患者无需禁食，检查前2 h鼓励饮水以保证良好的水化，受检者静脉注射68Ga-PSMA-11 2.0 MBq/kg，安静休息60 min后，排空膀胱进行躯干部PET/CT图像采集。

由2位有经验的核医学科医师在不参考前列腺穿刺活检及前列腺根治性切除术后病理学诊断的情况下分析PET/CT图像。平均标准摄取值（SUVmean）及最大标准摄取值（SUVmax）测量：在轴位平面将直径2 cm的圆形感兴趣区置于主动脉弓中心测量血池；正常肝右叶放置直径3 cm的圆形感兴趣区测量肝脏；将直径1.5 cm的圆形感兴趣区放置于右腮腺中心测量腮腺；在前列腺最大摄取量为中心放置直径1 cm的圆形感兴趣区测量前列腺病灶。

1.3 miPSMA评分及诊断标准 miPSMA评分：低于血池为0分，高于血池低于肝脏为1分，高于肝脏低于腮腺为2分，高于腮腺为3分。miPSMA评分≤1分诊断为良性前列腺病变，miPSMA评分≥2分诊断为前列腺癌。

1.4 D'Amico风险分层 以病理学诊断为“金标准”，将前列腺癌进行D'Amico风险组分层[4]，低危：临床分期T1c～T2a期，PSA≤10 ng/ml，活检Gleason评分≤6分；中危：临床分期T2b期，10 ng/ml20 ng/ml，活检Gleason评分8～10分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，以病理诊断为“金标准”，计算miPSMA评分诊断前列腺癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。采用独立样本t检验比较D'Amico中低危组与高危组SUVmax的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PET/CT表现 38例原发性前列腺病变中，良性前列腺病变6例，前列腺癌32例，其中Gleason评分（主要结构评分+次要结构评分）为3+3者5例，3+4者8例，4+3者6例，4+4者9例，5+4者1例，4+5者2例，5+5者1例。D'Amico高危组21例，中危组8例，低危组3例。典型和不典型前列腺癌患者的68Ga-PSMA-11 PET/CT表现见图1、2。

图1 男，60岁，前列腺癌，总PSA 11.2 ng/ml，68Ga-PSMA-11 PET/CT显像：最大密度投影示前列腺部位异常放射性浓聚灶（箭，A）；CT示前列腺密度未见明显异常（箭，B）；PET（C）及PET/CT（D）示前列腺内异常放射性浓聚灶（箭，D），该浓聚灶miPSMA评分3分，穿刺活检及前列腺根治性切除术后病理为前列腺癌，Gleason评分4+3分

图2 男，69岁，前列腺癌，总PSA 8.6 ng/ml，68Ga-PSMA-11 PET/CT显像：最大密度投影示前列腺部位局限性轻度浓聚灶（箭头，A）；CT示前列腺密度未见明确异常（箭，B）；PET（C）及PET/CT（D）示前列腺内局限性轻度浓聚灶（箭），该轻度浓聚灶miPSMA评分1分，穿刺活检及前列腺根治性切除术后病理为前列腺癌，Gleason评分3+3分

2.2 miPSMA评分对前列腺癌的诊断效能评价 38例原发前列腺病变中，miPSMA评分≥2分诊断为前列腺癌，miPSMA评分≤1分诊断为良性前列腺病变，最终以前列腺穿刺活检或术后病理为“金标准”，miPSMA评分诊断前列腺癌的敏感度为 90.63%，特异度为 66.67%，准确度为 86.84%，阳性预测值为93.55%，阴性预测值为57.14%（表1）。

表1 miPSMA评分及病理检查诊断前列腺癌比较（例）

2.3 D'Amico低中危组和高危组SUVmax及SUVmean的差异 32例前列腺癌中，D'Amico中低危组11例，高危组 21例。中低危组与高危组 SUVmax分别为11.29±10.66、24.99±28.18，差异无统计学意义（t=-1.54，P=0.133）；中低危组与高危组 SUVmean分别为8.21±8.38、17.39±19.74，差异无统计学意义（t=-1.459，P=0.153）。

3 讨论

在PSMA PET显像中，视觉分析和定量分析（如SUVmax等）是鉴别诊断前列腺癌常用的方法，但由于PSMA PET示踪剂种类繁多等因素，导致各研究结果存在一定的差异，相互参考价值不高。PROMISE提出的 miPSMA评分解决了这一难题。本研究以此为标准，创新性地评价了68Ga-PSMA-11 PET显像对前列腺癌的诊断效能，并分析D'Amico高危组与中低危组前列腺癌灶SUVmax的差异，结果显示miPSMA评分诊断前列腺癌具有较高的敏感度、准确度及阳性预测值。D'Amico高危组及中低危组SUVmax无显著差异。该方法简单易行，可适用于其他PSMA PET显像，该研究结果有待多中心、大样本量研究进一步验证。

PSMA PET显像用于前列腺癌根治性切除术后生化复发及去势抵抗性前列腺癌的研究较多[5-9]，而68Ga-PSMA-11 PET/CT显像检测原发性前列腺癌病灶方面的敏感度和特异度研究较少。蒋翠萍等[10]纳入20例前列腺癌，采用视觉分析，结果显示68Ga-PSMA-11的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为95.0%、69.2%、84.9%、82.6%、90.0%。Fendler等[11]采用半定量指标分析，将 SUVmax=6.5作为区分良、恶性前列腺病变的标准，结果显示68Ga-PSMA-11诊断前列腺癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为67.0%、92.0%、72.0%、97.0%、42.0%。

与蒋翠萍等[10]及 Fendler等[11]的研究结果比较，本研究的敏感度、特异度和准确度与前者相近，阳性预测值及阴性预测值与后者相近；敏感度和准确度高于后者，但特异度低于后者；阳性预测值高于前者，但阴性预测值低于前者，其原因可能为，①诊断标准不同：蒋翠萍等[10]的研究笼统地将前列腺内的局灶性放射性摄取增高灶作为诊断前列腺癌的依据；Fendler等[11]将前列腺内的局灶性放射性摄取增高灶且SUVmax>6.5作为诊断前列腺癌的依据；而本研究将miPSMA评分≥2分诊断为前列腺癌。②研究对象不同：蒋翠萍等[10]纳入已确诊为前列腺癌的人群；Fendler等[11]及本研究的纳入对象是包括随着经病理证实的前列腺癌及良性前列腺病变者。本研究依据miPSMA评分诊断前列腺癌，具有较高的敏感度、准确度及阳性预测值，但特异度及阴性预测值较低，miPSMA评分1分5例，病理结果显示3例为前列腺癌、2例为前列腺增生，可见单独依靠miPSMA评分并不适合排除前列腺癌，应该同时结合临床病史和其他影像学检查进行综合评估。

在确诊前列腺癌时，患者风险取决于PSA水平、Gleason评分及肿瘤范围等因素[11-12]。SUVmax或SUVmean是68Ga-PSMA-11 PET/CT显像的一个重要定量分析指标。目前关于前列腺癌灶的 SUVmax或SUVmean与Gleason评分或PSA的相关性结果不一致。Fendler等[11]研究显示SUVmax与Gleason评分无相关性，但与PSA显著相关。Tulsyan等[13]研究显示SUVmax与 Gleason评分显著相关，SUVmean与Gleason评分及 PSA相关。Eiber等[14]研究显示SUVmax与PSA和Gleason评分均不相关。Ergül等[15]研究显示SUVmax与PSA及Gleason评分均有相关性。前列腺癌D'Amico风险组分类结合了治疗前PSA、临床分期和前列腺穿刺活检Gleason评分，将其分为低、中或高风险。Hernandez等[16]纳入6652例前列腺癌患者，结果显示前列腺癌根治性切除术后5年总体无生化复发率为84.6%，D'Amico低、中、高风险组分别为 94.5%、76.6%和 54.6%。Boorjian等[17]纳入7591例前列腺癌进行研究显示，与D'Amico低危患者相比，高危和中危患者术后前列腺癌死亡的风险比分别为11.5和6.3。D'Amico风险分层系统在美国泌尿外科协会和国家综合癌症网络指南中广泛使用[18-20]，易于使用，并可预测前列腺癌最终治疗后的进展和总存活率。赵强等[21]研究显示，前列腺癌D'Amico危险度低、中危组和高危组 SUVmax分别为 9.39±4.60和13.68±10.39，差异无统计学意义。本研究结果与该结果一致，SUVmax及SUVmean在D'Amico高危组和低中危组中无显著差异，可见单纯依赖SUVmax或SUVmean无法预测前列腺癌的D'Amico风险等级。

本研究的局限性主要为样本量较小，尤其D'Amico低危组样本量明显不足，故将低危组和中危组合并成为一组，样本量小可能是研究结果中SUVmax或SUVmean不能预测D'Amico危险度分级的原因。此外，本研究为回顾性研究，对研究结果可能造成选择性偏倚。

总之，miPSMA评分对前列腺癌的诊断具有较高的敏感度、准确度及阳性预测值，但特异度及阴性预测值较低，单独依据 SUVmax无法预测前列腺癌的D'Amico危险度等级。