肩峰下撞击综合征的诊断及保守治疗研究进展

（西北师范大学 甘肃 兰州 730070）

肩部疼痛已被证实是目前普通诊疗中第二常见的肌肉骨骼疼痛，在社区中是第三常见的肌肉骨骼疾病，7%-34%的成年人有时会有肩痛。而肩峰下撞击综合征 （Subacromial Impingement Syndrome，SIS）是在肩部疼痛中最常见的诊断之一，占整个肩部疼痛的75%。在游泳、排球、手球和需要长时间保持手臂在头顶位置上方的体力劳动的重复性架空运动中，其患病率尤其高（建筑工人，电工，美发师等）。肩峰撞击综合征是1972年Neer首先提出来的机械性撞击引起的肩袖肌腱的病理状态。肩痛会导致患者日常生活活动能力下降，运动能力下降，以及出现生理健康问题。SIS患者治疗主要需要是缓解疼痛，恢复正常的运动能力。有研究表明，保守治疗肩部撞击综合征可解决70%-90%的患者的问题。本文从SIS的诊断和保守治疗的研究进展进行综述。

1、肩峰下撞击综合征的概念及发病机制

肩峰下撞击综合征是指由多种原因导致的肩峰下间隙减小，包括肩袖肌腱病变、肩袖部分撕裂或全部撕裂、肩峰下滑囊炎以及钙化性肌腱炎等病症。

狭义的肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成，广义的肩关节是指肩部的5个关节，包括盂肱关节、胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和肩峰肱骨间关节。盂肱关节是具有广泛运动范围的承重关节。肩袖肌群是保证肱骨在运动中处于居中状态。根据Roy等人的说法，肩部撞击综合征可大致分为外部或内部类型。外部撞击是由肱骨头与关节外结构之间的异常接触导致，分为肩峰下撞击和喙突下撞击。内部撞击是肱骨头与关节盂结构之间的异常位置，分为前上撞击和后上撞击，后上撞击涉及后冈上肌和前冈下肌肌腱，以及邻近的关节囊和滑囊。前上撞击涉及当手臂前屈时肩胛下肌、肱骨头前部以及前上关节盂和盂唇。肩峰下撞击是目前临床最常见的一种撞击症状，肩峰下间隙的组成由顶部的肩峰、喙肩韧带及肩锁关节共同构成的喙肩弓；底部的肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成；肩峰到肱骨头之间的高度从1-1.5cm不等，当手臂外展或旋转时，肩峰下间隙的宽度会改变，肱骨会更靠近肩峰的前下边缘。尤其是在90°的外展和45°的肩膀内旋时。间隙内组织包含冈上肌肌腱、肱二头肌长肌腱、肩峰下滑囊、关节囊。肩峰下间间隙变小的因素有很多，可以将其分为原发性和继发性。原发性的是由于结构上的改变而机械地缩小了肩峰下空间。包括：肩峰形状，以Ⅲ型肩峰为主；肩锁关节下骨赘；喙肩韧带钙化增厚；肩峰下滑囊炎或冈上肌肌腱钙化导致的肩峰下间隙变窄等。继发性的是由于肱骨头的对位中心功能性紊乱引起的，从而导致旋转中心的抬高异常移位，从而导致软组织陷入。包括：肩袖肌群以及肩带肌无力或失调，长时间进行过头运动盂肱关节后关节囊紧张等。

肩袖肌腱病是SIS病因的主要原因，Amee L Seitz等人研究发现肩袖肌腱病的发病机制分为外在的、内在的或两者的结合。外部机制包括解剖因素、生物力学因素或二者结合。解剖因素有肩峰的形状、肩峰的斜率/角度的方向或肩锁关节下侧的显著骨变化或喙肩韧带增厚。生物力学因素有盂肱关节后囊紧张、肩胛肌肉组织失衡或异常活动、胸椎后凸、肩袖肌肉组织无力或功能失调。内在机制主要为随着年龄的增长和过度使用，张力超载或肌腱损伤而发生的退化过程，导致部分和全部肌腱撕裂。一些理论认为，冈上肌肌腱附着处血管供应不足，尤其在大结节处，有一个无血管区域，会导致退行性肩袖撕裂。

SIS的发病机制尚未找到明确的解释，但目前已有证据支持的研究中发现肌腱和滑囊炎、肌腱变性、肩袖无力或功能失调、肩带肌无力或功能障碍、盂肱关节后囊紧张或功能失调、胸椎后凸和肩胛骨的姿势失调、肩峰下骨赘、肩峰骨、肩锁关节骨赘炎、喙肩韧带钙化、肩部长期过头运动以及年龄的增长等，这些不同的机制单独或联合可能会导致肩峰下撞击综合征。另外，外在因素对肩峰下空间也具有影响，例如重物负荷、损伤、感染、遗传、福喹诺酮类抗生素等。

2、肩峰下撞击综合征的诊断

患者临床表现常常为肩部外侧持续疼痛，多数没有明显的外伤，患者在抬高手臂60°-120°时、旋转时或躺在患侧时疼痛加重。部分患者也可能在外伤后出现撞击症状。

体格检查，外观是否存在翼状肩胛、圆肩、胸椎后凸等体态问题，冈上肌、冈下肌、三角肌是否存在轻度萎缩；压痛点主要在肩峰下间隙区域，最明显处位于肩峰下及冈上肌的肱骨大结节的止点处；主被动关节活动度均为正常，但主动活动时会出现疼痛，严重时主动活动轻度受限；物理检查中常用Neer’s sign、Hawkins-Kennedy征、疼痛弧、空罐试验、撞击试验（封闭试验）、Drop arm test、Life off test、搭肩试验、外旋抗阻试验等试验进行查体。疼痛弧、空罐试验、外旋抗阻试验的组合为诊断SIS的最佳组合，当3项查体中有2个及以上阳性查体时，强烈提示存在SIS病变，而疼痛弧、外旋抗阻试验的组合为排除SIS的最佳组合，当二者均为阴性时，强烈提示非SIS患者。在Meta分析中，Hegedus等人得出结论，无论是Neer还是Hawkins-Kennedy征都没有诊断出撞击的效用。

影像学检查，在临床中常用X线、MSCT、MRI以及超声。X线在临床中使用最为广泛，其特点为简单、经济。但也存在缺点，非骨性组织分辨率差，肩关节正位图像重叠，图像放大率对于判断肩峰下狭窄程度存在误差。在众多文献研究中发现，SIS进行X线摄影时，最佳摄影方法为Y型倾斜位及肩关节前后正位。MSCT检查方式简便，患者更容易配合，具备各向同性和强大的后期图像重建还原功能，可以从多个方位观察患者骨骼情况，包括肩峰的形态、骨质增生、骨赘的形成部位，以及肌腱钙化，但MSCT有一个较为明显的缺陷，就是软组织分辨率不高，从而对肩袖软组织的显示功能不足，导致误诊、漏诊。X线及MSCT主要显示病变阶段以Ⅱ～Ⅲ期为主，对于早期或预判SIS的发生诊断，MRI检查更具有优越性，具有软组织分辨率高、多参数、多方位、多序列的优势，可以清晰显示患者肩袖肩峰解剖结构、肌腱病理改变和病变部位及程度，获得肩关节的信息和肩峰下通道内的情况，同时MRI没有辐射。MRI和超声检查，能够清晰的观察软组织。Neer在MRI下将损伤分为三期，Ⅰ期为肩袖及肩峰下滑膜水肿、出血；Ⅱ期为肩袖的纤维化、炎性水肿；Ⅲ期为肩峰骨刺形成、肱骨结节表面的囊性变及肩袖的不同程度撕裂。同时在MRI或X线中可以测量以下数据。

肩肱间距（AHD）：肩峰下缘与肱骨头最短间距；男性通常约为10mm（7-14mm），女性约为 9.5mm（7-12mm）]。 AP 视点的 AHD 异常偏低表示一个以上的肩袖肌腱缺损。

肩峰指数（AI）：关节盂表面到肩峰外侧（GA）的距离与肱骨头表面到肱骨头顶端（GH）的距离的商：根据定义，AI=GA/GH。较高的AI表示肩峰的横向扩展明显，这与肩袖撕裂的风险更大相关，并且被认为是肩袖固定后的不利预后因素。

临界肩角（CSA）：关节盂的倾斜度和肩峰横向覆盖的范围。如果CSA超过35°，则患上肩袖损伤的风险较高，而如果CSA小于或等于35°，则患肩关节炎的风险较高。

肩峰形态，在斜矢状位上按Bigliani分型评价肩峰形态，Ⅰ型为扁平型，Ⅱ型为弯曲型，Ⅲ型为钩型。将肩峰分为3等份，测量肩峰下缘前1/3和后2/3之间的夹角，取两个层面夹角的平均值，≥170°表示未向前下倾斜，定义为Ⅰ型肩峰；160°-169°表示前1/3轻度前下倾斜，定义为Ⅱ型肩峰；≤159°为前1/3向前下倾斜的钩状肩峰，定义为Ⅲ型肩峰，若肩峰前方或前外侧方有骨刺形成，同样归为Ⅲ型。在Bigliani中Ⅰ、Ⅱ型肩峰的肩峰撞击征可保守治疗，而Ⅲ型患者多需手术治疗。

3、肩峰下撞击综合征的保守治疗

在没有重大结构损伤时，一般患者都选择保守治疗，治疗的主要目的首先是消炎止痛，然后解决关节活动度，最后解决肌肉力量和动作模式。在现有的临床保守治疗中，我们可以选择以下手段进行保守治疗。

固定，患者在急性期时一定要固定患肢，避免过头运动和提拉重物。

非甾体抗炎药（NSAID），定期服用消炎药1-2周以减轻疼痛也很重要。

注射皮质类固醇激素以减轻急性疼痛并改善肩部活动能力是I级证据支持的标准治疗方式。

急性疼痛得到治疗后，将重点放在动员的物理治疗措施上。这些措施有Ⅰ-Ⅱ级证据，可减轻疼痛并改善活动能力。物理疗法包括冲击波、超声波、电疗、冷热敷、弹性治疗胶带、运动疗法等手段。在众多文献中已经证明了以上物理疗法对于改善患肩的功能和减轻疼痛都是有效的，联合治疗时比单一治疗疗效更好。同时采用中医治疗中的针刺、中药熏洗、手法等特色治疗手段也被证明有效。

运动疗法贯穿整个治疗过程，尤其是对肩胛骨进行运动干预，根据发病机制可知，大多数的人都存在肩胛胸壁关节对位不良，肩关节运动模式错误。席蕊等对于肩胛骨的运动干预进行了总结，发现肩胛骨稳定性训练和肩胛骨定向复位训练可以改善患者的疼痛和功能情况，肩胛骨手法治疗对改善SIS的效果仍不明确，对肩胛骨周围肌群进行贴扎可以作为一种辅助的治疗方法。

4、总结与展望

肩峰下撞击综合征目前发病机制尚未完全清楚，但从临床观察来看大多数患者为运动爱好者或长期从事过肩运动的人，从外观上可以看到绝大多数人肱骨内旋，肩胛骨前伸、上回旋，部分患者还存在胸椎后凸等体态。由此可知，对于肩峰下撞击综合征的预防，首先要纠正体态，保持正确体位，使关节对位正常，运动模式正常；其次增加关节稳定性和力量；最后在运动后对肩关节周围进行牵拉放松，缓解疲劳。

肩峰下撞击综合征的发病机制、诊断和治疗在国内外有众多学者正在进行研究，期待能够有更好的技术和设备来治疗肩峰下撞击，不断提高保守治疗的效果和缩短治疗时间，以及减少发病率和手术率。但上医治未病才是最关键，在健康中国2020战略背景下，全民参与锻炼的人数不断增加，如何让锻炼的人群认识到自身的体态和机能状况，以及如何科学的选择体育项目，才能更好的减少发病率和复发率，这是未来研究发展的一个方向。