脊柱内镜下经后路腰椎椎体间融合术的现状与前景

翟正佳（综述），马群莹（审校）

1.中山大学附属第三医院脊柱外科，广东 广州 510630；2.西藏民族大学医学院，陕西 咸阳 712082

腰椎退行性疾病（lumbar degenerative diseases，LDD）是困扰我国中老年人的一种常见疾病，主要引起腰腿痛并伴有神经损害，严重影响患者的工作能力和生活质量。20 世纪90年代末的椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）技术打开了微创脊柱外科的大门，而目前的脊柱内镜下腰椎椎体间融合技术对于解决腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、合并腰椎不稳以及Ⅱ度以内腰椎滑脱均有显著疗效。作为一项新技术，现有文献对其手术适应证、手术技术、临床疗效总结较少。本文围绕内镜下融合的历史、现状和前景作一介绍。

1 历史回顾

传统经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）最早由Blume 和Rojas 于20 世纪80年代早期提出，在90年代后期Harms 和Jeszensky 的推广下被广泛应用。该技术由Cloward 于20 世纪40年代提出的经后路腰椎椎体间融合技术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）演变而来。由于PLIF术中会牵拉硬膜和双侧神经根，可能会损伤神经功能。而TLIF 是经椎间孔从单侧显露椎间隙，其对神经结构的牵拉更小。但TLIF 仍为开放性手术，需广泛剥离椎旁肌，对软组织损伤大、手术失血多，且破坏了一侧的关节突关节，使得术后脊柱稳定性依赖椎弓根螺钉［1］。随着与TLIF 技术配套的各种特殊器械的不断完善，2002年Khoo和Foley开始应用管状通道技术实施微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）。MIS-TLIF 技术改良了上述技术的缺点，从多裂肌与最长肌间隙进入，通过管状通道把肌肉组织均匀撑开，有效减少了肌肉损伤，但手术仍需一个30 mm的切口。由于术中透视时间更长，暴露的辐射也随之增加，并且无法避免广泛剥离椎旁肌，容易出现术后背部僵硬，慢性下腰痛等并发症，同时无法纠正冠状位失衡，也无法恢复脊柱前凸［2-7］。

尽管上述手术方式都不同程度地减少了手术创伤并加快患者的恢复时间，但他们都具有其各自的局限性。随着各种相关设备与器械的不断发展，脊柱内镜下的腰椎融合技术应运而生。该技术包括经椎间孔、经后路入路两种手术入路，内镜下经后路椎板间入路根据使用器械的不同还可分为单通道系统（full-endoscopic posterior lumbar interbody fusion，FE-PLIF）和单边双通道系统（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，UBE fusion）。该入路通过脊柱后方椎板间的天然间隙，穿过黄韧带，直接到达椎管内病灶。最早由韩国学者Heo等［8］于2017年报道，术者独创的双通道内镜，将一个通道用于提供手术视野，另一个通道用于器械操作，对69例患有腰椎椎管狭窄症的患者进行了经椎板间入路减压、腰椎融合和经皮椎弓根钉内固定的组合手术。

2 手术适应证

经椎间孔入路首选用于极外侧型、中央型及复发性的椎间盘突出。对于腋部及游离型椎间盘突出，以及髂嵴较高、横突较大及椎间孔狭窄的L5～S1节段椎间盘突出的患者更宜采用后路［9］。总结现有文献经后路腰椎椎体间融合术的手术适应证为：（1）椎间盘源性腰痛，腰痛VAS评分大于5分；（2）以椎间盘突出、上关节突增生以及黄韧带肥厚为主要病理因素的单节段腰椎管狭窄症；（3）单节段退变性腰椎滑脱症（≤2 度，Meyerding分级）；（4）伴有节段不稳的单节段腰椎退行性疾病；（5）其他原因造成需要减压融合或单纯稳定融合的单节段腰椎疾病［10-11］。

对于L4～L5节段椎间盘突出的患者，需关注其椎板窗和椎间隙的关系，如果患者椎板窗平对椎间隙水平，且椎板窗空间满足通道需要，选择经后路更为合适。如果患者椎板窗低于椎间隙水平，即下关节突内聚明显，则经椎间孔入路效率更高［12］。

3 手术方式及学习曲线

FE-PLIF 的手术简要步骤为首先在C 臂透视下X 线定位在上位椎体下关节突下三分之一部；镜下辨别关节突和关节囊，凿除部分下关节突，显露并分离上关节突和黄韧带；切除部分上关节突，显露椎间盘及神经根；逐步去除小关节和同侧后方椎板，倾斜工作套管，行对侧解压；切除椎间盘；旋转舌形套管保护神经根；盲视下可撑开绞刀置入，撑开并处理上下终板；椎间隙填塞植骨；最后置入融合器、经皮钉［13］。

UBE fusion 的手术简要步骤同样在C 臂透视下X 线定位在上位椎体下关节突下三分之一部；然后通过剥离器加射频剥离、止血、造腔，显露下关节突尖部；凿除部分下关节突；分离上关节突及黄韧带；咬除部分上关节突，显露椎间盘及神经根；切除椎间盘；神经拉钩牵拉保护神经根；绞刀及刮勺置入处理上下终板；椎间隙填塞植骨；最后置入融合器、经皮钉［14］。

术者通过关节突及椎板的有限磨除，即可达到椎间盘切除及融合固定的手术目的。为了使手术过程更加流畅，首先设计好切口位置，定位准确，避免切口位置不理想导致调整通道时难度加大；术中需处理椎间盘避免影响后续植骨以及融合器植入；在处理L5/S1 节段时避免终板损伤；更换通道时注意保护神经；遇到滑脱病例最好先经皮置钉复位。手术的难点在于术者需经历从开放到镜下的操作转换，强化骨性解剖尤其是关节突关节、侧隐窝、峡部的概念；并且熟练掌握神经分叉的走行和位置，以及镜下神经牵拉、剥离的手法。该手术学习曲线较短，易于开展。何二兴团队按照学习曲线结果将50例患者分为学习曲线组和成熟组，总结出基于手术时间的学习曲线为15例［15］。Kim 等［16］在总结了57例手术后认为在完成34例手术后，其余病例手术时间减少，并发症也相应降低。

4 临床疗效

总结现有文献报道，脊柱内镜下经后路椎板间入路腰椎椎体间融合术近期临床效果良好。何二兴等15］对50例患有腰椎退行性疾病的患者进行了FE-PLIF 手术，术后仅有3例患者出现了并发症，主要为植骨碎片脱落至椎管引起的下肢疼痛加重以及椎弓根螺钉置入不当，予翻修处理症状均得到改善。所有患者术后3个月及末次随访的VAS评分与JOA评分较术前有明显改善，术后1年椎间融合率超过55%。在2 篇报道UBE fusion 的研究中，患者术后VAS评分、ODI评分均显著低于术前。Heo 等［8］对69例滑脱或中央管狭窄患者实行该手术，5例患者出现并发症，其中2例硬膜撕裂，3例出现硬膜外血肿，经过保守治疗后症状好转。Kim等［16］在一项长达2年的随访研究中报道了100%的椎间融合率，且仅3例出现并发症，1例因硬膜外血肿行血肿清除术，1例融合器下沉，1例出现一过性瘫痪。

与传统的腰椎后路开放减压手术及通道下的MIS-TLIF 手术相比，使用脊柱内镜手术时的皮肤切口只有7 mm，避免了切除小关节、黄韧带和椎板，最大限度的保护了脊柱骨骼、韧带及肌肉的完整性，对脊柱稳定性的影响较小；以及减少了术中过度牵拉导致的神经和软组织损伤，降低术中出血量，缩短了患者的住院时间，可明显减少医疗纠纷发生率、提高了患者的就医满意度。手术在恒定盐水冲洗下进行，视野清晰度更高，神经根及硬膜囊显露清晰，有助于术者更好地实施术中各项操作［13，17-18］。有文献指出，脊柱内镜下腰椎椎体间融合术还可作为MIS-TLIF 术后的翻修手术，因为其切口更小，且独立于原有的MIS-TLIF切口，术者无需取出螺钉和棒即可进行翻修［19］。

5 总结和前景

脊柱内镜下经后路腰椎椎体间融合术应用前景广泛，并且还能与最新的CT 导航技术相结合，减少患者术中透视次数［20-21］。相较于单通道镜下融合技术（FE-PLIF），单边双通道技术（UBE fusion）操作空间更加自如，减压效率更高，尤其是对于对侧侧隐窝狭窄；并且可实现全程可视化操作。但后者的操作舒适度以及镜下视野真实还原度不如前者，并且需要随时保持好镜子与器械的距离，否则可能会引起视野失真，导致操作失误。从技术上讲，内镜下经后路腰椎椎体间融合是一个新兴且可行的手术。它实现了充分的神经减压，为需行融合手术的患者提供了除传统开放手术和MIS-TLIF 的另一种选择，但其远期疗效仍需完善大样本临床研究以及长期随访［22-25］。